Пробіотики для дітей: «за» без «проти»

Про властивості пробіотиків, їхню потужність, особливості застосування у тому числі й для дітей, в рамках освітнього вебінару «Експерт в лікуванні застуд» розповів Владислав БЕРЕЗНЯКОВ, к.мед.н., доцент кафедри внутрішніх хвороб та сімейної медицини ННМІ НТУ «ХПІ».

Профайл сучасного пробіотика

Пробіотиків багато, чим вони відрізняються?

Усі пробіотики поділяють за походженням на еукаріотичні (гриби, пліснява, сахароміцети Буларді) та прокаріотичні – звичніші для нас, лактобактерії та біфідобактерії або молочнокислі бактерії. 

Пробіотики класифікують також (щоправда, ця класифікація не є офіційною) за генераціями. На сьогодні таких генерацій чотири, у лікарській практиці слід орієнтуватися на генерацію 3+, але слід зазначити, що більшість препаратів на українському фармацевтичному ринку належать якраз до неї.

Різниця між генераціями полягає у тому, що сучасніші з них володіють кращим захистом бактерій від агресивних факторів при проходженні відділами ШКТ, завдяки використанню у їх виготовлені інноваційних технологій. Відповідно, такі бактерії життєздатніші й можуть надавати більш стійкий пробіотичний ефект.

За механізмом дії пробіотики поділяють на компліментарні та синергічні.

Компліментарні: пробіотики, що надають користь для здоров’я та пребіотики – неперетравлювані харчові добавки, що вибірково сприяють проліферації пробіотиків (фруктоолігосахариди, ФОС).

Синергічні: живі мікроорганізми, обрані за корисні для господаря ефекти та субстрат, обраний для вибіркового використання живими мікроорганізмами, що вводяться разом.

Поєднанням пробіотиків з пребіотиками отримують препарати симбіотики.

Властивості пробіотиків та спектр їхнього застосування

Завдяки своїм різноманітним ефектам, ці препарати дуже широко використовуються, зокрема, й у педіатричній практиці. На думку більшості експертів, визначити межі застосування пробіотиків, без перебільшення, не можливо. Натомість можна виділити основні їх властивості, що роблять їх обов’язковою частиною стратегій профілактики, підтримки здоров’я та комплексного лікування:

Посилення епітеліальних бар’єрів (через порушення епітеліальних бар’єрів виникають порушення метаболізму, що призводить до виникнення багатьох захворювань);

• Посилення адгезії до слизової оболонки кишечника
• Інгібування адгезії патогенів
• Конкурентний антагонізм з патогенами
• Продукція антибактеріальних пептидів в просвіт кишечника
• Імуномоделювальні властивості.

Клінічне значення та застосування пробіотиків

Ефекти пробіотиків, що роблять їх незамінними

Крім названих вище, пробіотики володіють й противірусними властивостями, й антиоксидантними, протизапальними тощо. З огляду на таке розмаїття корисних властивостей пробіотиків, коло їх застосування дуже широке. 

ТОП 10 пробіотичних ефектів

1. Здорове травлення
2. Протистояння антибіотикорезистентності
3. ↑ настрою та пам’яті (антидепресивний ефект)
4. ↑ імунітету
5. Здорові шкіра, волосся та нігті
6. ↑ енергії
7. Запобігання шкірним подразненням
8. нормалізація холестерину
9. Протистояння токсинам та патогенам
10. Підтримка функції печінки. 

Яким критеріям повинні відповідати пробіотики?

З огляду на загальнозаведене визначення: пробіотики – це живі мікроорганізми, що при застосуванні у достатній кількості надають корисні ефекти для здоров’я господаря, легко здогадатися, що вони мають відповідати певним критеріям. Зокрема, вони викладені у документі

Рекомендації міжнародної асоціації з пробіотиків та ради з відповідального харчування:

1. Кількість пробіотиків в препараті повинна бути виражена в колонієутворювальних одиницях (КУО).
2. Зазначена кількість має відображати дані до моменту закінчення терміну придатності, а не на момент випуску.
3. Етикетка повинна містити дані про рід, вид та штам кожного мікроорганізму в продукті.
4. Кількість:
5. якщо продукт містить один штам: слід вказувати кількість штаму мікроорганізму в КУО;
6. якщо продукт містить суміш з ≥ 2 штамів, слід вказувати загальну кількість КУО суміші штамів.
7. інгредієнти в фірмових сумішах повинні перераховуватися за зменшенням (КУО).

Важливі аспекти застосування пробіотиків

Номенклатура, що використовується для пробіотичних мікроорганізмів

Вказування на штам пробіотика є важливим, адже від цього залежать його ефекти, а це важливо при виборі препарату для корекції того чи іншого стану.

Штам-специфічний ефект пробіотиків – важлива обставина!

Навіть в рамках одного виду, наприклад, Lactobacillus rhamnosus, може бути декілька штамів, що мають, не мають пробіотичні ефекти або мають, але в іншій дозі для цього клінічного показання. Тому важливо уважно зіставляти склад пробіотичного препарату з доказовою базою для конкретного клінічного показання.

Безпека та дозування

Пробіотики використовують у різноманітних лікарських формах (пігулки, капсули, спреї, пластири, свічки, ректальні супозиторії тощо) та режимах дозування. З огляду на гетерогенність даних, не можна визначити якусь універсальну оптимальну дозу для всіх пробіотиків. Натомість більшість препаратів, що відпускаються без рецепта, поставляються в дозі 1-10 млрд КУО, що можна вважати «золотим стандартом» до певної міри.

Дозування кожного конкретного препарату, конкретного штаму повинне базуватися на результатах клінічних досліджень, що переконливо демонструють користь для здоров’я.

Хороша новина – пробіотики є одними з найбезпечніших препаратів. Хоча є винятки.

Групи ризику щодо застосування пробіотиків

• Пацієнти ВРІТ;
• Пацієнти у післяопераційному періоді;
• Пацієнти з наявними дефектами імунітету;
• Тяжкохворі діти. 

На які медичні документи можна орієнтуватися, аби уникнути помилок?

На жаль, українських рекомендацій у формі настанови чи протоколу поки не розроблено, тому використовують рекомендації міжнародної асоціації з пробіотиків; Американської гастроентерологічної асоціації; положення Маастрихтського консенсусу VI. 2022 р.(у випадку хелікобактерної інфекції) та специфічні рекомендації з пробіотиків Всесвітньої організації гастроентерологів, які було оновлено минулого року.

Можна скористатися інтерактивним практичним інструментом, що допомагає прийняти клінічне рішення щодо пробіотичної терапії відповідної конкретному випадку Clinical Guide to Probiotic Products Available in Canada видання 2024 року: обираєте показання для застосування → отримуєте посилання на доказову базу з переліком доказових штамів.

Пробіотик та антибіотик: разом чи окремо?

Слід пам’ятати, що 17% випадків антибіотик асоційованої діареї (ААД) є летальними. А в педіатрії цей відсоток може бути ще вищим(!). Загалом, кожен третій пацієнт, який приймає антибіотики, страждає на ААД. Отже, як захистити мікрофлору ШКТ?

Як виявилося, пробіотики ефективні у профілактиці та лікуванні ААД у дітей та дорослих, які отримують широке коло антибіотиків для терапії різних станів. Тож, так, антибіотики можна приймати разом з пробіотиками. Перші не вб’ють других! Єдина вимога – робити перерву у 2-4 години між прийманням препаратів.

Але, коли протимікробна терапія планова, можна провести певне насичення, адже пробіотикам потрібен час, щоб створити свої колонії. Для цього потрібно почати приймання пробіотика за 2-3 дні до початку антибіотикотерапії. 

Лікування пацієнтів з групи ризику: приклад потужної дії пробіотиків

Некротизуючий ентероколіт (НЕК – важка патологія, що частіше уражає передчасно народжених дітей) на тлі застосування пробіотиків: ↓ ризик НЕК, ↓ ризик смерті від НЕК, запобігання НЕК у передчасно народжених дітей.

З огляду на результати численних досліджень, вченими було зроблено висновок про те, що НЕ призначати пробіотики у випадках з НЕК є неетичним, тож дослідження були продовжені у напрямку порівняння різних препаратів, а питання «призначати/не призначати» закрите, схоже, назавжди.

COVID-19: наразі вже доведена важлива асоціація між зміненим мікробіомом кишечника та імунною реакцією на РВІ. Доведено також, що пероральні пробіотики виявляють противірусні ефекти, чим сприяють досягненню гомеостазу.

Найчастіше використовують пробіотик Lactobacillus rhamnosus, адже він є найбільш вивченим. Серед іншого, відомо, що він ↓ ризик розвитку діареї мандрівника на 49%, симптоми, пов’язані з плачем та занепокоєнням недоношених малюків на 28% та рекомендований Всесвітньою гастроентерологічною організацією для лікування ААД у дітей та дорослих.

Резюме

Отже, сьогодні мало в кого виникають сумніви щодо важливого місця пробіотиків в терапії різних захворювань. Пробіотичні препарати є доволі потужними засобами, які при цьому мають хороший профіль безпеки. Але для того, аби використати їхні ефекти з максимальною користю, перед призначенням, слід оцінити ризик/користь для конкретного пацієнта конкретного штаму пробіотика. Сподіваємося, сьогодні ви отримали достатньо інформації, аби зробити правильний вибір.