Пробиотики для детей: «за» без «против»

О свойствах пробиотиков, их мощности, особенностях применения в том числе и для детей, в рамках образовательного вебинара «Эксперт в лечении простуд» рассказал Владислав БЕРЕЗНЯКОВ, к.мед.н., доцент кафедры внутренних болезней и семейной медицины ННМИ НТУ «ХПИ».

Профайл современного пробиотика

Пробиотиков много, чем они отличаются?

Все пробиотики разделяют по происхождению на эукариотические (грибы, плесень, сахаромицеты Буларди) и прокариотические – более привычные для нас, лактобактерии и бифидобактерии или молочнокислые бактерии.

Пробиотики классифицируют также (правда, эта классификация не является официальной) по генерациям. На сегодняшний день таких генераций четыре, во врачебной практике следует ориентироваться на генерацию 3+, но следует отметить, что большинство препаратов на украинском фармацевтическом рынке относятся как раз к ней.

Разница между генерациями состоит в том, что более современные из них обладают лучшей защитой бактерий от агрессивных факторов при прохождении отделами ЖКТ, благодаря использованию при их изготовлении инновационных технологий. Соответственно, такие бактерии более жизнеспособны и могут оказывать более стойкий пробиотический эффект.

По механизму действия пробиотики делят на комплиментарные и синергические.

Комплиментарные: пробиотики, приносящие пользу для здоровья и пребиотики – неперевариваемые пищевые добавки, избирательно способствующие пролиферации пробиотиков (фруктоолигосахариды, ФОС).

Синергические: живые микроорганизмы, выбранные за полезные для хозяина эффекты и субстрат, выбранный для избирательного использования живыми микроорганизмами, которые вводяться вместе.

Сочетая пробиотики с пребиотиками получают препараты симбиотики.

Свойства пробиотиков и спектр их применения

Благодаря своим разнообразным эффектам эти препараты очень широко используются, в частности, в педиатрической практике. По мнению большинства экспертов, определить пределы применения пробиотиков, без преувеличения, невозможно. Вместо этого можно выделить основные их свойства, которые делают их обязательной частью стратегий профилактики, поддержания здоровья и комплексного лечения:

Усиление эпителиальных барьеров (из-за нарушения эпителиальных барьеров возникают нарушения метаболизма, что приводит к возникновению многих заболеваний);

• Усиление адгезии к слизистой кишечника
• Ингибирование адгезии патогенов
• Конкурентный антагонизм с патогенами
• Продукция антибактериальных пептидов в просвет кишечника
• Иммуномоделирующие свойства.

Клиническое значение и применение пробиотиков

Эффекты пробиотиков, делающие их незаменимыми

Кроме вышеперечисленных, пробиотики обладают и противовирусными свойствами, антиоксидантными и противовоспалительными и т.д. Учитывая такое разнообразие полезных свойств пробиотиков, круг их применения очень широк.

ТОП 10 пробиотических эффектов

1. Здоровое пищеварение
2. Противостояние антибиотикорезистентности
3. ↑ настроения и памяти (антидепрессивный эффект)
4. ↑ иммунитета
5. Здоровые кожа, волосы и ногти
6. ↑ энергии
7. Предотвращение кожных раздражений
8. Нормализация холестерина
9. Противостояние токсинам и патогенам
10. Поддержка функции печени.

Каким критериям должны соответствовать пробиотики?

Учитывая общепринятое определение: пробиотики – живые микроорганизмы, которые при применении в достаточном количестве оказывают полезные эффекты для здоровья хозяина, легко предположить, что они должны соответствовать определенным критериям. В частности, они изложены в документе Рекомендации международной ассоциации по пробиотикам и советы по ответственному питанию:

1. Количество пробиотиков в препарате должно быть выражено в колониеобразующих единицах (КОЕ).
2. Указанное количество должно отображать данные к моменту истечения срока годности, а не к моменту выпуска.
3. Этикетка должна содержать данные о роде, виде и штамме каждого микроорганизма в продукте.
4. Количество:
5. если продукт содержит один штамм: следует указывать количество штамма микроорганизма в КОЕ;
6. если продукт содержит смесь из ≥ 2 штаммов, следует указывать общее количество КОЕ смеси штаммов.
7. ингредиенты в фирменных смесях должны перечисляться по убыванию (КОЕ).

Важные аспекты применения пробиотиков

Номенклатура, используемая для пробиотических микроорганизмов

Указание штамма пробиотика важно, ведь от этого зависят его эффекты, что крайне важно при выборе препарата для коррекции того или иного состояния.

Штамм-специфический эффект пробиотиков – важное обстоятельство!

Даже в рамках одного вида, например, Lactobacillus rhamnosus, может быть несколько штаммов, обладающих, не обладающих пробиотическими эффектами или обладающих таковыми, но в другой дозе для этого клинического показания. Поэтому важно сопоставлять состав пробиотического препарата с доказательной базой для конкретного клинического показания.

Безопасность и дозировка

Пробиотики используют в различных лекарственных формах (пилюли, капсулы, спреи, пластыри, свечи, ректальные суппозитории и т.п.) и режимах дозировки. Учитывая гетерогенность данных, нельзя определить какую-либо оптимальную универсальную дозу для всех пробиотиков. Большинство же препаратов, отпускаемых без рецепта, поставляются в дозе 1-10 млрд КОЕ, что можно считать «золотым стандартом» в известной степени.

Дозировка каждого конкретного препарата, конкретного штамма должна базироваться на результатах клинических исследований, убедительно демонстрирующих пользу для здоровья.

Хорошая новость – пробиотики являются одними из самых безопасных препаратов. Хотя есть исключения.

Группы риска применения пробиотиков

• Пациенты ОРИТ;
• Пациенты в послеоперационном периоде;
• Пациенты с имеющимися дефектами иммунитета;
• Тяжелобольные дети.

На какие медицинские документы можно ориентироваться во избежание ошибок?

К сожалению, украинские рекомендации в форме приказа или протокола пока не разработаны, поэтому используют рекомендации международной ассоциации по пробиотикам; Американской гастроэнтерологической ассоциации; положения Маастрихтского консенсуса VI. 2022 г. (в случае хеликобактерной инфекции) и специфические рекомендации по пробиотикам Всемирной организации гастроэнтерологов, которые были обновлены в прошлом году.

Можно воспользоваться интерактивным практическим инструментом, помогающим принять клиническое решение относительно пробиотической терапии, соответствующей конкретному случаю Clinical Guide to Probiotic Products Available in Canada издание 2024 года: выбираете показания для применения → получаете ссылку на доказательную базу с перечнем доказательных штаммов.

Пробиотик и антибиотик: вместе или по отдельности?

Следует помнить, что 17% случаев антибиотик ассоциированной диареи (ААД) являются летальными. А в педиатрии этот процент может быть еще выше(!). Известно также, что каждый третий пациент, принимающий антибиотики, страдает ААД. Как же защитить микрофлору ЖКТ?

Как оказалось, пробиотики эффективны в профилактике и лечении ААД у детей и взрослых, получающих широкий круг антибиотиков для терапии разных состояний. Так что, да, антибиотики можно принимать вместе с пробиотиками. Первые не убьют вторых! Единственное требование – делать перерыв в 2-4 часа между приемом препаратов.

Но когда противомикробная терапия плановая, можно провести некий курс насыщения, поскольку пробиотикам нужно время, чтобы создать свои колонии. Для этого нужно начать прием пробиотика за 2-3 дня до начала антибиотикотерапии.

Лечение пациентов из группы риска: пример мощного действия пробиотиков

Некротизирующий энтероколит (НЭК – тяжелая патология, которая чаще поражает преждевременно рожденных детей) на фоне применения пробиотиков: ↓риск НЭК, ↓ риск смерти от НЭК, предотвращение НЭК у преждевременно рожденных детей.

Учитывая результаты многочисленных исследований, учеными было сделано заключение о том, что не назначать пробиотики в случаях с НЭК, является неэтичным, поэтому исследования были продолжены в направлении сравнения различных препаратов, а вопрос «назначать/не назначать» закрыт, похоже, навсегда.

COVID-19: уже доказана важная ассоциация между измененным микробиомом кишечника и иммунной реакцией на ОРВИ. Доказано также, что пероральные пробиотики проявляют противовирусные эффекты, что способствует достижению гомеостаза.

Чаще используют пробиотик Lactobacillus rhamnosus, поскольку он является наиболее изученным. Среди прочего, известно, что он ↓ риск развития диареи путешественника на 49%, симптомы, связанные с плачем и беспокойством недоношенных малышей на 28% и рекомендован Всемирной гастроэнтерологической организацией для лечения ААД у детей и взрослых.

Резюме

Итак, сегодня мало у кого возникают сомнения по поводу важного места пробиотиков в терапии различных заболеваний. Пробиотические препараты являются достаточно мощными средствами при хорошем профиле безопасности. Но для того, чтобы использовать их эффекты с максимальной пользой, перед назначением следует оценить риск/пользу для конкретного пациента конкретного штамма пробиотика. Надеемся, что сегодня вы получили достаточно информации, чтобы сделать правильный выбор.