Подагра: «хвороба королів» сьогодні виліковна

Як змінилися підходи до дієтотерапії подагри, що нового у фармакотерапії хвороби, як не прогавити час початку лікування, і чи має воно бути довічним, — розповідає завідувачка кафедри терапії, сімейної медицини, гематології і трансфузіології НУОЗ України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Людмила ХІМІОН.

Подагричні суглоби — найболючіші

Подагричний артрит був виокремлений в окрему патологію ще за часів Гіппократа, відколи подагру називали хворобою королів. Сьогодні також зберігається її зв’язок зі способом життя. Люди, які мають можливість і споживають більше м’яса, більш схильні до цієї хвороби. На сьогодні поширеність подагри становить до 3% населення в різних країнах світу. Переважно вона уражає чоловіків, але останнім часом її почали дедалі частіше діагностувати у жінок.

Подагра є найчастішою причиною гострого артритичного нападу. І вважається, що такої інтенсивності суглобового болю, який при цьому виникає, немає при жодному захворюванні суглобів. Часто простежується зв’язок такого нападу з переїданням, надмірним вживанням алкоголю тощо.

Зазвичай першими від таких нападів страждають суглоби стоп і перший палець стопи (найчастіше лівої), у місці, де, як кажуть у народі «наростає кісточка». Хоча остання якраз не завжди буває подагричною.. Але саме біль у цьому місці є типовим для гострого подагричного артриту.

Надалі, якщо пацієнт не лікується, або лише знімає гострий біль під час нападів, у процес «втягуються» інші суглоби нижніх та верхніх кінцівок. Вони дуже болять, набрякають, стають червоними і гарячими. У багатьох пацієнтів під шкірою виникають тофуси – це підшкірне відкладення сечової кислоти. Спочатку вони дрібні як просо, але надалі можуть збільшуватися до кількох сантиметрів в діаметрі і виходити назовні. Типові місця їх відкладення — на хрящах вушних раковин, навколо суглобів, під шкірою на долонях, найчастіше — на тильній поверхні кисті та біля ліктьових суглобів. Ці ущільнення спочатку болючі, потім перестають турбувати поза межами загострення. Якщо, наприклад, їх багато утворюється на підошві стоп, то вони значно обмежують рухливість пацієнта.

В усьому винна сечова кислота?

При подагричному артриті обов’язково підвищується рівень сечової кислоти в крові. Хоча це може статися і з деяких інших причин, особливо на тлі генетичної схильності:

• огріхи у харчуванні
• застосування деяких ліків, наприклад, сечогінних препаратів (таке підвищення минуче, але також може викликати напади подагричного артриту).

Однак не можна вважати сечову кислоту (СК) абсолютним ворогом. Вона потрібна організму, оскільки виконує суттєву фізіологічну роль в організмі людини як потужний антиоксидант, нейропротектор, необхідний для нормального функціонування органів і систем. Але так само як і з глюкозою, її нормальний рівень підтримує життєздатність організму, підвищений – руйнує його.

Суглобовий синдром при подагрі пов’язаний з відкладенням в навколосуглобових тканинах і самій кістці моноурату натрію. Коли випадки хвороби задавнені, на рентгенограмі помітні пустоти в кістковій тканині, які заповнені моноуратом натрію. І це призводить до порушення функцій, а з часом – до інвалідизації пацієнтів. Однак подагра уражає не лише суглоби. Вона є системним захворюванням і постійне підвищення рівня сечової кислоти є фактором ризику виникнення низки захворювань, які загрожують життю пацієнта.

Під прицілом — серце і нирки

Підвищений рівень сечової кислоти у сироватці крові є етіологічним фактором розвитку і прогресування подагри, а також фактором ризику серцево-судинних захворювань, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету. Низкою досліджень підтверджено, що пацієнти з подагрою порівняно із загальною популяцією мають істотно більшу частоту розвитку ожиріння, цукрового діабету 2-го типу, дисліпідемії, ІХС, інсульту. Так, у когорті пацієнтів із подагрою в США виявлено АГ у 74 %, ХХН — у 71 %, ожиріння — у 53 %, діабет — у 26 %, серцеву недостатність — у 11 % хворих. 

Одним із системних проявів гіперурикемії та подагри є ураження нирок (утворюються конкременти, формується хронічна хвороба нирок, зменшується швидкість клубочкової фільтрації і втрачається функція органа). Пацієнт з тривалою гіперурикемією має істотно підвищений ризик термінальної стадії недостатності нирки і необхідності у проведенні діалізних заходів. Це також обмежує тривалість життя пацієнта. Тому у разі встановлення діагнозу, варто починати лікування подагри вчасно, щоб не допустити ускладнень і розірвати порочне коло метаболічних порушень.

Типовий портрет пацієнта змінюється

Водночас висуваються гіпотези щодо вторинного підвищення рівня СК у пацієнтів із метаболічним синдромом як компенсаторного або навіть захисного механізму у відповідь на порушення обміну глюкози та ліпідів, формування хронічного системного запального процесу, розвиток хронічної хвороби нирок.

Якщо потрібно було б описати типовий портрет пацієнта з подагрою, це був би чоловік з абдомінальним ожирінням, окружністю талії понад 102-106 см, який мало рухається, багато їсть і вживає алкоголь. Такі пацієнти мають підвищений ризик провокування інших метаболічних порушень, у тому числі ЦД 2 типу, дисліпідемій. З іншого боку, на практиці за останні 10 років я спостерігаю дедалі більше пацієнтів, які мали напади гострого подагричного артриту стоп вже у 32-35 років. Можливо, дається взнаки порушення здорового способу життя молоддю, зокрема, вживання замість чистої води різних солодких напоїв, або вживання невластивих для фізіології людини добавок спортивного харчування, протеїнових концентратів для формування «рельєфних м’язів навіть за умови заняття спортом. Таке навантаження на організм може спричинити підвищення рівня сечової кислоти.

Основний принцип – не переїдати!

Ревматологи в багатьох випадках керуються тим, що доки напади подагричного артриту є епізодичними й виникають нечасто, пацієнту рекомендовано дотримуватися дієти і не призначають спеціалізоване лікування для зниження рівня сечової кислоти.

Отож, варто :

• уникати переїдання, голодування, відчуття спраги. Не переїдати — одне з головних правил при подагрі, оскільки великий об’єм білкової їжі, навіть здорової, може спровокувати загострення. Тому слід харчуватися невеликими порціями 4 рази на день
• максимально обмежити споживання алкоголю, доданого цукру, червоного м’яса, солодких напоїв (у тому числі фреші, соки тощо).
• додати до харчового раціону вишню та кілька чашок кави на день, вони сприяють підтриманню нормального рівня сечової кислоти.
• овочі — без обмежень. Дозволене помірне вживання бобових які підпадали під заборону у старих дієтах ніби-то через їх здатність підвищувати рівень сечової кислоти, що наразі спростовано.
• щодо молочних продуктів обмежень немає, однак рекомендовано лише нежирні продукти.
• пити достатню кількість води, особливо у спеку, під час тренувань чи інших фізичних навантажень, оскільки фізіологічне згущення крові через нестачу рідини призводить до збільшення концентрації сечової кислоти в суглобах та інших тканинах організму.

Які обстеження доцільні

Однак, на тлі корекції способу життя варто обстежити пацієнта, щоб з’ясувати, чи є покази до призначення засобів, які знижують рівень сечової кислоти.

1. УЗД нирок (на предмет виявлення піску у нирках або сечокам’яної хвороби). Якщо до цього у пацієнта є напади гострого артриту, це схилятиме лікаря до призначення ліків для зниження рівня сечової кислоти.
2. Лабораторні обстеження на виявлення рівня глюкози та сечової кислоти. Якщо останній перевищує 500-550 мкм/л, це також є показом для призначення згаданих препаратів.

Лікування – пожиттєве

Пацієнт має розуміти, що лікування гострого подагричного суглобового нападу обмежене у часі (1 — 3 тижні). Препарати, які при цьому призначаються (знеболювальні, протизапальні тощо) це так звані «ліки в кишені», які завжди мають бути «під рукою» — на роботі, на відпочинку, в дорозі. Однак їх має підбирати виключно лікар, він же розписує схему лікування, оскільки такий пацієнт зазвичай має багато супутніх захворювань, тож потрібно врахувати можливі побічні реакції та сумісність ліків, особливості організму тощо.

З «домашніх» засобів при нападах подагричного артриту допоможе прикладання холоду до суглоба (по 20 хв 3 — 4 рази на день). А також мазі чи гелі, які містять НПЗП – їх потрібно наносити на болючі місця 2 рази на день (втирати не потрібно).

Водночас пацієнт має усвідомити, що потрібно впливати на причини хвороби, тобто приймати препарати, які контролюють рівень сечової кислоти в організмі (як при ЦД контролюють рівень глюкози). І це лікування є постійним. При тривалому підтриманні нормального рівня сечової кислоти зникнуть і «похідні» симптоми: тофуси, коливання артеріального тиску, ниркові та серцево-судинні ризики, зрештою, і напади артриту.

Подагра на сьогодні є потенційно виліковним захворюванням. Але одужання залежить від тривалого підтримання нормального рівня сечової кислоти – за допомогою коригування способу життя та специфічних препаратів. На сьогодні з таких препаратів рекомендують алопуринол та фебуксостат. Останній є найновішим фармакологічним лікарським засобом цього сегменту, який дає змогу швидше й ефективніше знижувати рівень сечової кислоти, в тому числі й у мультиморбідних пацієнтів (серцево-судинна патологія, проблеми з обміном глюкози, ожиріння, проблеми з нирками, у разі яких слід істотно зменшувати дози алопуринолу). Це підтверджує й міжнародний досвід.