Подагра: «болезнь королей» сегодня излечима

Как изменились подходы к диетотерапии подагры, что нового в фармакотерапии болезни, как не упустить время начала лечения, и должно ли оно быть пожизненным, — рассказывает заведующая кафедрой терапии, семейной медицины, гематологии и трансфузиологии НУЗ Украины имени П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Людмила ХИМИОН.

Подагрические суставы – самые болезненные

Подагрический артрит был выделен в отдельную патологию еще во времена Гиппократа, когда подагру называли болезнью королей. Сегодня также сохраняется ее связь с образом жизни. Люди, имеющие возможность и потребляющие больше мяса, более подвержены этой болезни. На сегодняшний день распространенность подагры составляет до 3% населения в разных странах мира. Преимущественно она поражает мужчин, но в последнее время ее стали все чаще диагностировать у женщин.

Подагра является наиболее частой причиной острого артритического приступа. И считается, что такой интенсивности суставной боли, которая при этом возникает, нет ни при одном заболевании суставов. Часто наблюдается связь таких приступов с перееданием, чрезмерным употреблением алкоголя и т.д.

Обычно первыми от таких приступов страдают суставы стоп и первый палец стопы (чаще всего левой), в месте, где, как говорят в народе, «нарастает косточка». Хотя последняя как раз не всегда бывает подагрической. Но именно боль в этом месте типична для острого подагрического артрита.

В дальнейшем, если пациент не лечится или только снимает острую боль во время приступов, в процесс «вовлекаются» другие суставы нижних и верхних конечностей. Они очень болят, отекают, становятся красными и горячими. У многих пациентов под кожей возникают тофусы – это подкожное отложение мочевой кислоты. Сначала они мелкие как просо, но в дальнейшем могут увеличиваться до нескольких сантиметров в диаметре и выходить наружу. Типичные места их отложения – на хрящах ушных раковин, вокруг суставов, под кожей на ладонях, чаще всего – на тыльной поверхности кисти и локтевых суставов. Эти уплотнения сначала болезненны, затем перестают беспокоить вне обострения. Если, к примеру, их много на подошве стоп, то они существенно ограничивают подвижность пациента.

Во всем виновата мочевая кислота?

При подагрическом артрите повышается уровень мочевой кислоты в крови. Хотя это может произойти и по другим причинам, особенно на фоне генетической предрасположенности:

• огрехи в питании
• применение некоторых лекарств, например мочегонных препаратов (такое повышение преходяще, но также может вызвать приступы подагрического артрита).

Однако нельзя считать мочевую кислоту (МК) абсолютным врагом. Она нужна организму, поскольку выполняет существенную физиологическую роль в организме человека как мощный антиоксидант, нейропротектор, необходимый для нормального функционирования органов и систем. Но так же как и с глюкозой, ее нормальный уровень поддерживает жизнеспособность организма, повышеный – разрушает его.

Суставной синдром при подагре связан с отложением в околосуставных тканях и самой кости моноурата натрия. Когда болезнь длится долго, на рентгенограмме заметны пустоты в костной ткани, которые заполнены моноуратом натрия. И это приводит к нарушению функций, а со временем – к инвалидизации пациентов. Однако подагра поражает не только суставы. Она является системным заболеванием и постоянное повышение уровня мочевой кислоты является фактором риска возникновения ряда заболеваний, угрожающих жизни пациента.

Под прицелом — сердце и почки

Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови является этиологическим фактором развития и прогрессирования подагры, а также риска сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Ряд исследований указывают на то, что пациенты с подагрой по сравнению с общей популяцией имеют значительно большую частоту развития ожирения, сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии, ИБС, инсульта. Так, в когорте пациентов с подагрой в США выявлено АГ у 74%, ХБП – у 71%, ожирение – у 53%, диабет – у 26%, сердечную недостаточность – у 11% больных.

Одним из системных проявлений гиперурикемии и подагры является поражение почек (образуются конкременты, формируется хроническая почечная недостаточность, уменьшается скорость клубочковой фильтрации и теряется функция органа). Пациент с длительной гиперурикемией имеет существенно повышенный риск терминальной стадии недостаточности почки и необходимости в проведении диализных мероприятий. Это также ограничивает время жизни пациента. Поэтому в случае установления диагноза следует начинать лечение подагры вовремя, чтобы не допустить осложнений и разорвать порочный круг метаболических нарушений.

Типичный портрет пациента меняется

В то же время выдвигаются гипотезы относительно вторичного повышения уровня СК у пациентов с метаболическим синдромом в качестве компенсаторного или даже защитного механизма в ответ на нарушение обмена глюкозы и липидов, формирование хронического воспалительного процесса, развитие хронической болезни почек.

Если бы нужно было описать типичный портрет пациента с подагрой, это был бы мужчина с абдоминальным ожирением, окружностью талии более 102-106 см, который мало двигается, много ест и употребляет алкоголь. Такие пациенты имеют повышенный риск провоцирования других метаболических нарушений, включая СД 2 типа, дислипидемий. Кроме того, на практике за последние 10 лет я наблюдаю все больше пациентов, которые имели приступы острого подагрического артрита стоп уже в 32-35 лет. Возможно, сказывается нарушение здорового образа жизни молодежью, в частности, употребление вместо чистой воды различных сладких напитков, или употребление несвойственных для физиологии человека добавок спортивного питания, протеиновых концентратов для формирования «рельефных мышц» (даже при занятии спортом). Такая нагрузка на организм может вызвать повышение уровня мочевой кислоты.

Основной принцип – не переедать!

Ревматологи во многих случаях руководствуются тем, что пока приступы подагрического артрита эпизодические и возникают нечасто, пациенту рекомендовано соблюдать диету и не назначают специализированное лечение для снижения уровня мочевой кислоты.

На этом этапе пациенту необходимо: 

• избегать переедания, голодания, чувства жажды. Не переедать – одно из главных правил при подагре, поскольку большой объем белковой пищи, даже здоровой, может спровоцировать обострение. Поэтому следует питаться небольшими порциями 4 раза в день.
• максимально ограничить потребление алкоголя, добавленного сахара, красного мяса, сладких напитков (в том числе фреши, соки и т.п.).
• добавить в пищевой рацион вишню и несколько чашек кофе в день, они способствуют поддержанию нормального уровня мочевой кислоты.
• овощи – без ограничений. Разрешено умеренное употребление бобовых, подпадавших под запрет в старых диетах якобы из-за их способности повышать уровень мочевой кислоты, что опровергнуто.
• в отношении молочных продуктов ограничений нет, однако рекомендуется только нежирные продукты.
• пить достаточное количество воды, особенно в жару, во время тренировок или других физических нагрузок, поскольку физиологическое сгущение крови из-за нехватки жидкости приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в суставах и других тканях организма.

Какие обследования целесообразны

Однако на фоне коррекции образа жизни следует обследовать пациента, чтобы выяснить, есть ли показания к назначению средств, снижающих уровень мочевой кислоты.

1. УЗИ почек (на предмет обнаружения песка в почках или мочекаменной болезни). Если помимо этого у пациента есть приступы острого артрита, это будет склонять врача к назначению лекарства для снижения уровня мочевой кислоты.
2. Лабораторные обследования для выявления уровня глюкозы и мочевой кислоты. Если последний превышает 500-550 мкм/л, это также указывает на необходимость назначения упомянутых препаратов.

Лечение – пожизненное

Пациент должен понимать, что лечение острого подагрического суставного приступа ограничено во времени (1–3 недели). Препараты, которые при этом назначаются (обезболивающие, противовоспалительные и т.п.), это так называемые «лекарства в кармане», которые всегда должны быть «под рукой» — на работе, на отдыхе, в дороге. Однако их должен подбирать исключительно врач, он же расписывает схему лечения, поскольку у такого пациента обычно много сопутствующих заболеваний, поэтому нужно учесть возможные побочные реакции и совместимость лекарств, особенности организма и т.п.

Из «домашних» средств при приступах подагрического артрита поможет прикладывание холода к суставу (на 20 мин 3 — 4 раза в день). А также мази или гели, содержащие НПВП – их нужно наносить на болезненные места 2 раза в день (не втирать).

В то же время пациент должен понять: необходимо влиять на причины болезни, то есть принимать препараты, контролирующие уровень мочевой кислоты в организме (как при СД контролируют уровень глюкозы). И это постоянное лечение. При длительном поддержании нормального уровня мочевой кислоты исчезнут и «производные» симптомы: тофусы, колебания АД, почечные и сердечно-сосудистые риски, приступы артрита.

Подагра сегодня является потенциально излечимым заболеванием. Но выздоровление зависит от длительного поддержания нормального уровня мочевой кислоты с помощью коррекции образа жизни и специфических препаратов. На сегодняшний день из таких препаратов рекомендуют аллопуринол и фебуксостат. Последний является новейшим фармакологическим лекарственным средством этого сегмента, который позволяет быстрее и эффективнее снижать уровень мочевой кислоты, в том числе и у мультиморбидных пациентов (сердечно-сосудистая патология, проблемы с обменом глюкозы, ожирение, проблемы с почками, в которых необходимо существенно уменьшать дозы аллопуринола). Это подтверждает и международный опыт.