Імунореабілітація та імуностимуляція у практичному застосуванні

Цим питанням була присвячена доповідь кандидата медичних наук Олега НАЗАРА (у співавт. Т.М.Бондаренко, Т.В. Машенська, О.О.Миколайчук), кафедра дерматовенерології, алергології, клінічної та лабораторної імунології НУОЗ України імені П.Л.Шупика, Центр лабораторної діагностики КНП КМКЛ № 1, яку він презентував в рамках науково-практичної конференції «Практична педіатрія від А до Я», організованої провайдером безперервного професійного розвитку медичних працівників компанією МедЕксперт.

Що таке імунореабілітація та хто її потребує

«Напівживий – напівмертвий»: що ми знаємо про цей стан?

Існує декілька ситуацій, коли ми спостерігаємо неадекватну імунну реакцію. Наприклад, людина почувається зле, як при грипі або іншому ГРВІ, а температура при цьому нормальна або лише трохи підвищена. Це свідчить про відсутність запального процесу. При цьому добре відомо: немає запалення – немає одужання.

Другий варіант – кволий перебіг хвороби: температура підвищується протягом двох-трьох діб, є симптоми ГРВІ, а після того пацієнт скаржиться на підвищену стомлюваність, субфебрильну температуру, тривожність і… нічні жахіття. Так, останнє, є частиною клінічної картини імунодефіцитного стану (ІДС), про який говоритимемо нижче.

Відомо також, що після перенесеного гострого вірусного захворювання імунна система людини відновлюється на 29 добу. Але ж у цей період можна заразитися будь-якою вірусною інфекцією знову. Так і виникає ситуація, коли імунна система не встигає відновитися і потребує реабілітації, аби й надалі забезпечувати підтримку генетичного гомеостазу людини, тобто захищати нас від усього, що має ознаки генетичної чужорідності.

Водночас як відзначають клініцисти, останнім часом більшає пацієнтів, у яких різноманітні запальні захворювання перебігають кволо, без виразної симптоматики: людина начеб то й не надто хвора, аби бути на лікарняному, але й не здорова, аби повноцінно працювати.

Зазвичай такі пацієнти скаржаться на те, що почуваються дійсно хворими, але температури немає, як й одужання. Як кажуть: «напівживий-напівмертвий».

Це виснажує людину, ба більше – може тривати роками!

При цьому у загальному аналізі крові певні зміни є, але не такі, що свідчили б про гострий запальний процес.

Нерідко такі пацієнти страждають і через відсутність хоч трохи значущої за тривалістю ремісії (ледь закінчивши стаціонарне лікування, чи не на другий день після виписки пацієнт знову має покази для госпіталізації), серед них дуже високий відсоток розвитку синдрому поствірусної астенії (постковід, синдром хронічної втоми (СХВ), лімфаденопатія). Такі пацієнти мають вищі ризики виникнення ускладнень при COVID-19 та інших вірусних інфекціях.

Варто зазначити, що найчисельнішою групою представників цієї когорти пацієнтів є діти. Це обумовлено незрілістю імунної системи слизових оболонок та нестачу певних чинників імунного захисту у дітей. 

Адже без такого втручання, пацієнти втрачають не лише якість життя: люди працездатного віку не можуть працювати, діти – відвідувати дитячий колектив, навчатися, засвоювати нову інформацію тощо.

Принцип й особливості функціонування імунної системи

Роль запального процесу

• Генетична детермінованість імунної відповіді (контролюється IR-генами). 30% населення на планеті мають низьку активність імунної відповіді, тому схильні до хронічних захворювань, а відтак потребують відповідного імунного лікування.
• Раціональне розподілення факторів імунної системи в організмі (скупчення лімфоїдних елементів у місцях, що контактують із зовнішнім середовищем (наприклад, слизові оболонки урогенетального тракту, БАЛТ, лімфоїдна тканина, асоційована зі шкірою й травним трактом). Саме тому метод введення лікарського засобу (ін’єкційний, пероральний, довенний тощо) не має значення – системна його дія буде спостерігатися.
• Постійна рецеркуляція в організмі лімфоїдних клітин.
• Формування імунологічної пам’яті (те, на що насправді спрямована вакцинація, а зовсім не на підвищення титру антитіл).

Лікувальні заходи плануються, виходячи з потужності запального процесу, що може бути:

• адекватним – коли фактори імунної системи не викликають ушкодження власних тканин;
• гіперактивним – коли через гіперчутливість (гіперактивність) відбувається руйнація власних тканин (алергічні реакції, аутоімунні процеси, синдром системної запальної відповіді (ССЗВ або SIRS) або
• гіпореактивним – коли через відсутність запального процесу (гіпореактивність) елімінація збудника не є повноцінною, що призводить до персистенції інфекції та формування інфекційних ускладнень.

В контексті вірусних інфекцій, варто зауважити, що:

останнім часом змінилось уявлення про роль вірусів в розвитку патології та їх вплив на організм людини. Широке використання антибактеріальних препаратів призвело до порушення еволюційно створеного стійкого бактеріального мікробіоценозу в організмі людини. При цьому, самих антибактеріальних препаратів не так вже й багато, як ми знаємо.

Водночас відбулось порушення ендоекологічної рівноваги на користь вірусного мікрооточення: практично всі запальні процеси, у тому числі в органах дихання, розпочинаються переважно з активації вірусної інфекції.

Крім того, сьогодні збільшилась кількість пацієнтів з вторинними імунодефіцитами, адже віруси «навчились» чинити опір захисним системам мікроорганізму, включатися в його імунні процеси – механізм «уникання» вірусів від імунної відповіді.

Симптоми імунної недостатності

Основні клінічні ознаки імунної дисфункції

• Невідповідність температурних показників тіла важкості клінічного перебігу захворювання (клініка запального процесу присутня, але температура не підвищується);
• Резистентність до традиційної терапії (стандартизованої/за протоколом);
• Схильність до довготривалих захворювань з кволим перебігом;
• Відсутність стійкої ремісії.

Інфекційний синдром

• Тривалий субфебрилітет, лихоманка нез’ясованого генезу;
• Хронічні інфекції ЛОР-органів (риніти, синусити тощо), лімфаденопатія;
• Рецидивні бронхіти та пневмонії (у тому числі у поєднанні з інфекціями ЛОР-органів);
• Висока частота ГРВІ (для дорослих – понад 4 рази на рік, для дітей – понад 6-10 разів протягом року), що регулярно ускладнюються пневмоніями та бронхітами, а також гнійним середнім отитом резистентним до АБ терапії;
• Бактеріальні інфекції шкіри та підшкірної клітковини (піодермії, фурункульози, абсцеси, флегмони, рецидивні парапроктити у дорослих);
• Грибкові ураження шкіри;
• Паразитарні інфекції;
• Генералізовані інфекції: сепсис, рецидивні менінгоенцефаліти тощо.

Отже, якщо будь-яке інфекційне захворювання не відповідає на лікування протягом 2-3 тижнів, необхідно оцінити імунний статус пацієнта і проконсультуватися в імунолога.

Імунна система слизових оболонок

В слизовій оболонці відбуваються як процеси розпізнавання чужорідної субстанції, так і її знищення. Тож, виконуючи імунологічну функцію, слизова оболонка має свою власну імунну систему.

Морфологічно імунна система слизової оболонки (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT) являє собою розсіяні в слизовій та підслизовій оболонках лімфатичні вузли, фолікули та поодинокі лімфатичні клітини.

Функціонально розрізняють індуктивну та ефекторну зони: в індуктивній відбуваються розпізнавання і презентація антигену, формування антигенспецифічних лімфоїдних клітин, в ефекторній зоні – продукується секреторний IgA та накопичуються ефекторні Т-клітини.   

Ми знаємо, що лімфоїдна тканина, асоційована зі слизовими оболонками бронхів (BALT – bronchus-associated lymphoid tissue), кишечника (GALT – gut- associated lymphoid tissue) та носоглотки (NALT – nasal-associated lymphoid tissue). Тому в ході діагностики не обов’язково виконувати загальну імунограму, цілком достатньо визначити секреторний IgA, аби дізнатися наскільки ефективно працює місцевий імунний захист.

Окремо виділяють лімфатичну систему молочних, слинних, сльозових залоз та залоз, що пов’язані з сечостатевою системою.

Функціонально всі частини імунної системи слизової оболонки тісно пов’язані. Це дало підстави для концепції спільного імунітету слизових оболонок, відомої як феномен «солідарності слизових оболонок» (її було висунуто наприкінці 70-х минулого сторіччя).

Лікування/корекція імунодефіцитних станів

Принципи імунокорекції мукозального імунітету в педіатрії:

• Дисфункція імунної системи у дітей, які часто хворіють, часто має транзиторний характер. Системні імунотропні препарати можна призначати дітям після визначення імунологічного статусу.
• Альтернативним для корекції мукозального імунітету є застосування полівалентних механічних бактеріальних лізатів ПМБЛ).
• Клініцисти зазначають, що ефект місцевої імунізації лізатами суттєво відрізняється від парентеральної. При парентеральній імунізації утворені антитіла сконцентровані в селезінці та лімфатичних вузлах, потрапляють у кровотік і при цьому не можуть інактивувати збудників на слизовій оболонці.
• Натомість нанесення антигену на слизову оболонку активує місцевий імунітет.

Фармакотерапія імунодефіцитних станів

Яким має бути лікарський засіб для корекції ІДС

Вимоги до імунних препаратів майже такі ж, як й в інших випадках: вони мають бути безпечними, легко дозованими, простими у використанні (без якихось складних схем чи методів введення ЛЗ).

Отже, сучасні терапевтичні стратегії включають ПМБЛ – препарати, що були отримані шляхом механічного лізису (який, до слова, не впливає на природну антигенну структуру бактерій), що здатні:

• Підвищувати бар’єрну функцію респіраторного епітелію вже через 6 годин після прийому;
• Володіють найбільш високим імуногенним потенціалом.

Особливості застосування імуномодуляторів

• Імуномодулятори призначають в комплексній терапії одночасно з антибіотиками, протигрибковими, протипротозойними або противірусними ЛЗ.
• Доцільним є раннє призначення імуномодуляторів – з 1-ї доби застосування хімієтерапевтичних етіотропних ЛЗ.
• У гострому періоді захворювання застосовуються препарати замісної терапії (готові фактори імунної системи – цитокіни, імуноглобуліни, інтерферони).
• Застосування препаратів імунотропної дії (індуктори ІФН, тимічні препарати, імуномодулятори) показано переважно у період загострення, що вщухає або ремісії захворювання.

Враховувати стадію захворювання дуже важливо! Інколи препарат призначається правильно, але несвоєчасно.

Що і як приймати, аби не хворіти в сезон ГРВІ та грипу?

Таке запитання доволі часто можна почути в аптеці, тож фармацевтові не завадить запастися знаннями щодо сучасних схем застосування препаратів, здатних допомогти імунній системі протистояти атакам вірусів.

З цією метою можна рекомендувати імуномодулятори. Зараз дуже популярні, наприклад, препарати бактеріального лізату у формі сублінгвальних таблеток. Лікарі застосовують різні схеми прийому, залежно від індивідуальних потреб пацієнта.

Інколи до профілактичного курсу слід додати нуклеїнові кислоти (1 капс/2р/добу протягом 10 діб) для збільшення кількості лімфацитів.

• При персистуючій вірусній інфекції – тимічні препарати (наприклад, тималін 10 мг в/м ч/добу №10 або імунофан 1мг в/м ч/добц № 10) для відновлення активності Т-лімфацитів;
• Для відновлення фагоцитозу – респіброн по 1 т/ 10 діб,
• Повторити курс через 20 діб.

До такого курсу додають антиоксиданти (глутоксим 1% р-н 2,0 в/м до 10 ін’єкцій) та індуктори інтерферону курсом 1-3 місяці.