Особливості вживання антибіотиків: що має знати фармацевт і пацієнт?

Про правила антибіотикотерапії та її нюанси розповідає доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Микола ХАЙТОВИЧ.

Які є групи антибіотиків і за якими критеріями їх розділяють?

– Нині існує багато класифікацій антимікробних препаратів. Наприклад, за їх дією:

• Бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми та монобактами) впливають на бактеріальну стінку, запобігають зшивці пептидів внаслідок зв’язування із тетрапептидними боковими ланцюгами.
• Тетрацикліни, макроліди та аміноглікозиди порушують синтез білка бактерій.
• Фторхінолони порушують синтез нуклеїнових кислот.
• Нітроімідазоли руйнують ДНК бактерій і простійших.

Також антибактеріальні засоби поділяють на:

• бактерицидні, тобто ті, що вбивають бактерії (бета-лактами, аміноглікозиди, фторхінолони, метронідазол, даптоміцин);
• бактеріостатичні, які уповільнюють ріст бактерій (сульфаніламіди, макроліди, тетрацикліни, кліндоміцин).

ВООЗ запропонувала класифікацію антимікробних препаратів AWaRe, де виділяють 3 основні групи:

• Група А (від Access), або група доступу – ефективні та широко вживані антибіотики з низьким потенціалом до розвитку антимікробної резистентності. Ці антибіотики є препаратами І та ІІ лінії терапії більшості бактеріальних захворювань і мають становити ≥60% лікарських призначень. До них відносяться амікацин, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, гентаміцин, доксацилін, кліндаміцин, цефазолін, метронідазол, нітрофурантоїн, ко-тримаксазол тощо.
• Група W (від Watch), або група спостереження – це антимікробні препарати високого пріоритету для медицини. У них вищий потенціал до розвитку антимікробної резистентності. Об’єми їхнього споживання треба контролювати. До цієї групи належать азитроміцин, ванкоміцин, левофлоксацин, цефіксим, цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидим, цефуроксим, ванкоміцин, ципрофлоксацин, кларитроміцин, меропенем, піперацилін-тазобактам тощо.
• Група R (від Reserve), або група резерву – резервні антимікробні препарати, які використовуються у якості останньої надії, якщо попереднє лікування зазнало невдачі або використання інших засобів неможливе для лікування інфекційних захворювань, викликаних мультирезистентними мікроорганізмами. До них належать азтреонам, колістин, лінезолід, поліміксин В, меропенем-ваборбактам, цефтазидим-авібактам, плазоміцин тощо.

Що таке синергізм та антагонізм антибіотиків?

— У разі інфекційного захворювання, спричиненого полірезистентним мікроорганізмом (наприклад, полірезистентним Acinetobacter baumannii) пацієнту призначається комбінована антимікробна терапія — з урахуванням синергізму (сумарна дія в одному напрямку) або потенціювання (значне підвищення хіміотерапевтичного ефекту) різних лікарських засобів. Наприклад, може бути застосована комбінація антимікробного препарату із групи карбапенемів (меропенему) із препаратом із групи поліміксинів (колістином). Доведено, що застосування тайгецикліну при лікуванні пневмонії, викликаної мультирезистентною Acinetobacter baumannii, є ефективним у 38% випадків при монотерапії, у 66% ‑ при подвійній терапії. Оптимально, щоб синергізм антибіотиків був визначений попередніми мікробіологічними дослідженнями. У разі неправильної комбінації (наприклад, у випадку поєднання бактерицидного та бактеріостатичного антимікробного препарату) найчастіше виникає антагонізм, що супроводжується ослабленням лікувальної дії даних лікарських засобів.

З якими ліками не бажано поєднувати антибіотики?

— Антимікробні препарати можуть взаємодіяти із іншими лікарськими засобами. Наприклад:

• ципрофлоксацин є потужним інгібітором ізофермента CYP1A2, який метаболізує деякі антипсихотики (клозапін тощо) та препарати із вузьким терапевтичним індексом (теофілін тощо);
• ципрофлоксацин і левофлоксацин пригнічують активність ізоферменту CYP2С9, який метаболізує гіпоглікемічні лікарські засоби похідні сульфонілсечовини (гліклазид тощо), варфарин, протисудомні препарати (карбамазепін тощо), нестероїдні протизапальні лікарські засоби тощо, спричиняючи підвищення їх концентрації в крові і ризик побічних ефектів;
• макроліди (еритроміцин, кларитроміцин) пригнічують активність багатьох ізоформ цитохрому Р-450 (в тому числі CYP1A2 та CYP3A4), спричиняючи порушення метаболізму серцево-судинних лікарських засобів (статинів, бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ), що може призвести до виникнення їх побічних ефектів.

Що краще — антибіотик широкого спектра дії чи «прицільний»?

— Традиційно препаратами широкого спектра дії визнавали тетрациклінові антибіотики, на відміну від антибіотиків пеніцилінового ряду. На сьогодні до антибіотиків широкого спектра дії (які впливають на грам-позитивні та грам-негативні мікроорганізми) відносять піперацилін/тазобактам, амінопеніциліни, карбопенеми, цефалоспорини ІІІ і вище поколінь, тетрацикліни, фторхінолони, макроліди, хлорамфенікол. Натомість до антибіотиків вузького спектра дії належить пеніцилін, цефалоспорини І та ІІ поколінь, ванкоміцин, кліндаміцин, ізоніазид, сульфаніламіди та триметоприм, аміноглікозиди, метронідазол тощо. Краще призначати препарати вузького спектра дії, але для цього потрібно враховувати, який саме патоген спричиняє захворювання та його чутливість до антибіотиків, тобто потрібно проводити мікробіологічні дослідження, здійснювати моніторинг антибіотикорезистентності.

Зменшення ж використання фторхінолонів у практичній діяльності сприяло зниженню поширення резистентних інфекцій P.Aeruginosa та MRSA.

До яких антибіотиків формується найбільша резистентність, як швидко і від чого вона залежить?

— Антибактеріальні препарати – це єдиний клас лікарських засобів, активність яких знижується з часом внаслідок розвитку резистентності. Вона може виникнути до будь-якого лікарського засобу. Відомо, що новий препарат вже через 2-3 роки регулярного вживання в клінічних умовах може стати неефективним через розвиток антибіотикорезистентності. Тому якщо немає особливих мікробіологічно підтверджених показань, важливо використовувати переважно антибіотики із групи Access (доступу). І дуже важливо не починати лікування із антибіотиків групи резерву.

Чи обов’язково робити «пробу» на антибіотик ?

- Нині така проба не є обов’язковою вимогою, навіть у разі застосування антибіотика пеніцилінового ряду. Лише за наявності у пацієнта в анамнезі медикаментозної алергії (наприклад, відмічався шкірний висип після вживання якихось препаратів) показано ретельно зібрати анамнез (наприклад, уточнити чи була це реакція на вітамінні препарати, чи на вживання амоксициліну тощо) та провести алергологічні тести. Чому це важливо? Бо пацієнти можуть повідомляти про наявність у них алергічної реакції на антибіотики і ця інформація може суттєво вплинути на вибір лікарем антимікробного препарату та призвести до необґрунтованого застосування антибіотика широкого спектра дії або лікарського засобу другої лінії.

Також такі пацієнти частіше отримували необґрунтовану терапію або тривалу антимікробну терапію порівняно із пацієнтами без алергічного анамнезу. Згадані чинники можуть істотно вплинути на пролонгацію захворювання та розвиток побічних реакцій.

Кому потрібен алерготест ?

— Доведено, що більше ніж 50% пацієнтів протягом 10 років позбуваються алергічних реакцій, а в багатьох пацієнтів, які заявили про алергію в анамнезі на антибіотики, взагалі була відсутня істинна алергія. Рекомендовано розділити пацієнтів з обтяженим анамнезом щодо медикаментозної алергії на тих, хто має високий та низький ризик алергічної реакції на антибіотик. Бажано проконсультувати пацієнта у лікаря-алерголога і за потреби провести алерготест. Встановлено, що після уточнення і виявлення хибності інформації про алергію на антибіотики, зменшуються витрати на лікування; знижується частота використання альтернативних антибіотиків у пацієнтів (як амбулаторних, так і стаціонарних); покращується протимікробна профілактика у пацієнтів хірургічного профілю.

Перехресна алергія – що приймати, від чого відмовлятися?

— Доведена алергічна реакція на антимікробний препарат є чітким протипоказом для його подальшого вживання. При цьому недоцільно призначати препарат тієї ж групи або іншої групи з перехресною алергією. Алергічні реакції найчастіше пов’язують із вживанням антибіотиків пеніцилінового ряду, при цьому може бути перехресна алергічна реакція на інші бета-лактамні антибіотики (цефалоспорини). У таких випадках протоколом рекомендовано застосовувати макролідний антибіотик.

Які найчастіші помилки у призначенні та вживанні антибіотиків?

— Серед таких помилок:

• вживання антимікробних препаратів без потреби (наприклад, при вірусній інфекції);
• вживання у неправильній дозі;
• порушення режиму прийому (наприклад, вживання антибіотика із часозалежною дією та коротким періодом напіввиведення лише один раз на добу);
• недостатня тривалість курсу лікування або, навпаки, – перевищення термінів вживання антимікробного препарату;
• одночасне вживання певних продуктів харчування або інших лікарських засобів, які погіршують біодоступність антибіотиків.

Які найпоширеніші ускладнення від зловживання антибіотиками, чи вони зворотні?

— Більшість антибіотиків здатні спричинити:

• антибіотикасоційовану діарею,
• аміноглікозиди часто асоціюються із ото- та нефротоксичністю,
• тетрацикліни (тетрациклін тощо), фторхінолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин тощо) та макроліди (еритроміцин тощо) — із гепатотоксичністю,
• фторхінолони та макроліди – із кардіотоксичністю,
• препарати пеніцилінового ряду та сульфаніламіди частіше викликають алергічні реакції.

Лікування згаданих ускладнень передусім передбачає:

• відміну препарату, який їх спричинив,
• призначення стероїдних та антигістамінних препаратів при алергічних реакціях,
• використання пробіотиків та/або ванкоміцину чи метронідазолу – при антибіотикасоційованій діареї,
• призначення ацетилцистеїну – при гепатотоксичності.

Пробіотики плюс антибіотики – чи обов’язково комбінувати?

— Використання пробіотичних препаратів з першого дня антимікробної терапії з точки зору доказової медицини ефективне для запобігання Clostridioides difficile обумовленої антибіотикасоційованої діареї, це суттєво зменшує ризик розвитку (часто фатального) псевдомембранозного коліту. Але при цьому слід використовувати певні пробіотичні штами, наприклад лактобактерій та біфідобактерій.

Чи потрібні супутні протигрибкові препарати

— Ризик розвитку грибкової інфекції при тривалій антимікробній терапії існує, однак рутинне використання протигрибкових препаратів при цьому недоцільне. Передусім – через ризики виникнення побічних ефектів та вплив протигрибкових засобів на метаболізм інших лікарських засобів.

Чи існують супербактерії, які не бояться антибіотиків

— Інфекції, спричинені полірезистентними мікроорганізмами (Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumonia, Clostridioides difficile, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) можуть виникати під час перебування пацієнта у стаціонарі (та після виписки з нього), у закладах тривалого догляду та амбулаторіях. Ці патогени спричиняють так звану інфекцію, пов’язану з наданням медичної допомоги. Переважно вона розвивається впродовж 48-72 год після госпіталізації і обумовлена іншим збудником, аніж той, який міг спричинити основне захворювання, з яким пацієнт потрапив у стаціонар. Ризик інфікуватись в амбулаторних умовах існує при тісному контакті із пацієнтами.

Що таке анаеробна інфекція і чого вона боїться?

— Анаеробна інфекція виникає внаслідок ураження мікроорганізмами, які живуть і розмножуються без кисню. Збудниками такої інфекцій є:

• спороутворювальні бактерії роду Сlоstгіdіum (СІ);
• неспороутворювальні грамнегативні палички роду Ваctегоіdeеs;
• грампозитивні анаеробні коки — пептококи (анаеробні стафілококи), пептострептококи;
• грампозитивні анаеробні палички – Propionbacterium acnes;
• анаеробні грамнегативні коки – вейлонели.

Анаеробна інфекція часто чутлива до кліндаміцину, лікарських засобів із групи нітроімідазолів (метронідазолу або тинідазолу), моксифлоксацину, лінкоміцину.

Антибіотик «не працює» – чи збільшувати дозу?

— Якщо антибактеріальний засіб не дав жодного ефекту протягом 48-72 годин, швидше за все патоген до нього не чутливий. Бажано провести мікробіологічне дослідження і застосувати альтернативний антимікробний препарат іншої групи.

Що таке ударна доза антибіотика, коли її потрібно зменшувати?

— У наш час не користуються ударними дозами антибактеріальних засобів. Ступеневий підхід, який рекомендується при тяжкому перебігу інфекції, передбачає на початку терапії застосування антимікробного засобу парентерально, а потім перехід на пероральне його вживання. Але доза при цьому залишається однакова — рекомендована.

Рекомендована доза — в одній пігулці.

— Часто пацієнти цікавляться, чи можна ділити «дорослу» таблетку на дитячі дози або ж купувати економ варіант препарату з більшим дозуванням, і так само ділити. Якщо немає виходу, це допустимо у крайніх випадках. Однак бажано використовувати ті форми, які дозволяють точно дозувати антимікробний засіб (сиропи, капсули, таблетки тощо).

Чим запивати антибіотики?

— Краще за все — достатньою кількістю звичайної води. Протипоказано запивати тетрацикліни та фторхінолони молоком. І дуже важливо на період антибактеріальної терапії не вживати алкоголь. Ряд антибактеріальних засобів (метронідазол, тинідазол, цефалоспорини) порушують метаболізм етанолу, спричиняючи дисульфірамоподібну дію.

Яка дієта потрібна під час курсу антибіотикотерапії?

— Особливої дієти не потрібно, однак слід запам’ятати деякі правила:

• Тетрацикліни, фторхінолони не можна вживати із молочними продуктами, бо це загрожує зменшенню їх біодоступності;
• ко-тримоксазол не радять вживати із зеленню, молоком, печінкою, зерновими продуктами;
• антибіотики краще не вживати із жирною їжею, оскільки це може підвищити ризик виникнення запальних захворювань кишечника (зокрема, хвороби Крона) внаслідок синергізму токсичного впливу жирної їжі та антибіотиків на ентероцити;
• грейпфрут здатний пригнічує метаболізм багатьох лікарських засобів, може збільшити токсичність низки антибіотиків.