Нові рекомендації ADA \ EASD з лікування гіперглікемії: ключові оптимізації

Попередня версія керівництва виходила ще у 2019 році. Нові, неймовірно важливі рекомендації, розроблялися з метою більш персоналізованого підходу до лікування діабету, і вони наразі забезпечують чіткий алгоритм дій. У новому документі описані численні зміни у веденні діабету 2 типу, у тому числі у фармакотерапії. Не єдине важливе, але чи не найбільш знакове нововведення: метформін перестав бути безумовним «препаратом №1». Принаймні не для пацієнтів з високим кардіоренальним ризиком.

Нові рекомендації ADA \ EASD з лікування гіперглікемії. Основні моменти

Після модифікацій стилю життя метформін більше не є препаратом першого вибору при лікуванні гіперглікемії для будь-якого пацієнта. При ухваленні рішення про призначення лікарських засобів рекомендується оцінювати індивідуальні особливості кожного пацієнта.

Для пацієнтів з високим кардіоренальним ризиком необхідно використовувати ліву частину алгоритму, для решти — праву.

«Зони ризику»: ліва частина алгоритму

Серцево-судинні захворювання. По-перше, проводиться оцінка, чи належить пацієнт до високого ризику атеросклеротичної серцево-судинної патології (АССП), чи вже має АССП.

Атеросклеротична серцево-судинна патологія визначається як коронарна недостатність (інфаркт міокарда або ішемічна хвороба в анамнезі), захворювання периферичних судин, інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА).

Високий ризик АССП визначається як діабет у пацієнта віком понад 55 років з двома або більше додатковими факторами ризику.

Якщо пацієнт перебуває у групі високого ризику або вже має ССЗ, йому рекомендується призначити агоніст глюкагоноподібного пептиду 1 (ГПП-1) з доведеною ефективністю стосовно зниження ризиків ССЗ або інгібітор натрій-залежного переносника глюкози 2 типу (SGLT2) з доведеною ефективністю стосовно зниження таких ризиків.

Для пацієнтів з дуже високим ризиком АССП доцільно комбінувати обидва препарати. Рекомендація використовувати ці лікарські засоби зберігається незалежно від того, чи досяг пацієнт цільового рівня глікованого гемоглобіну, чи ні. Пацієнту необовʼязково приймати метформін для того, щоб отримати користь від цих ліків.

Пацієнти із серцевою недостатністю зі зниженою чи збереженою фракцією викиду повинні приймати гліфозин, тобто інгібітор SGLT2.

Хронічна хвороба нирок (ХХН), яка визначається розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (СКФ) 60 мл/хв/1,73 м2 або співвідношенням альбуміну до креатиніну 30. У такому випадку переважно призначення інгібітору натрій-залежного переносника глюкози 2 типу (SGLT). Пацієнтам, які з будь-якої причини не можуть приймати інгібітор SGLT2, слід призначати агоністи глюкагоноподібного рецептора пептиду (ГПП-1).

Метформін не рекомендований при розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації нижче 30 мл/хв на 1,73 м2.

Глікемія та вага. Права частина алгоритму

Якщо пацієнт не «вписується» у категорію осіб із високим кардіоренальним ризиком, використовується права частини алгоритму. В цьому випадку основною метою терапії є досягнення та підтримання нормоглікемії та цільових показників маси тіла.

Що стосується препаратів для контролю глікемії, розумним вибором є метформін – у цьому він все ж таки залишається препаратом першої лінії. Можливо, щоб досягти цільового глікогемоглобіну, необхідно буде додати ще один агент до метформіну. Якщо пацієнт далекий від цільового показника, перевага надається препарату з найвищою ефективністю щодо зниження рівня глюкози.

Градація ефективності

Дуже висока ефективність стосовно зниження рівня глюкози: дулаглутид у високих дозах, семаглутид, тирзепатид, інсулін або комбінації інʼєкційних препаратів (агоністів рецептора ГПП-1/інсуліну).

Висока ефективність стосовно зниження рівня глюкози: не згаданий раніше агоніст рецептора ГПП-1, метформін, інгібітори SGLT2, препарати сульфонілсечовини, тіазолідиндіони.

Проміжна ефективність стосовно зниження рівня глюкози: інгібітори дипептидилпептидази 4 (ДПП-4).

Особам до 40 років та пацієнтам з початково високим рівнем глікогемоглобіну (вище 70 ммоль/моль) рекомендовано комбіновану терапію; Призначення агоністів рецепторів ГПП-1 слід розглянути до інсуліну.

Рішення про призначення агоністів рецепторів ГПП-1 чи гліфозинів не залежить від використання метформіну чи вихідного рівня глікованого гемоглобіну.

Контроль ваги

Для нормалізації маси тіла першорядне значення має модифікація способу життя (дієта і фізичні вправи). Якщо лише модифікації способу життя недостатньо, розглядаються або ліки, котрі спеціально допомагають контролювати вагу, або хірургічні методи.

У пацієнтів з ускладненнями ожиріння рекомендується зосередитися на контролі ваги. Мова про такі ускладнення, як апное уві сні, біль у стегні чи коліні через артрит, біль у спині, тобто біомеханічні ускладнення ожиріння (або неалкогольної жирової хвороби печінки). Ліки, що забезпечують зниження маси тіла, ранжировані нижче за рівнем ефективності:

• Дуже висока ефективність щодо схуднення: семаглутид, тирзепатид.
• Висока ефективність щодо схуднення: дулаглутид та ліраглутид.
• Проміжна ефективність у зниженні ваги: ​​агоністи рецептора ГПП-1 (не вказаний у переліку), інгібітори SGLT2.
• Нейтральні у плані зниження ваги: ​​інгібітори ДПП-4 та метформін.

Що стосується інсулінотерапії, її розглядають, якщо у пацієнта зберігається дуже високий рівень глікозильованого гемоглобіну в крові, якщо він приймає інші ліки, а його рівень глікогемоглобіну все ще не відповідає цільовим показникам, або якщо він втрачає вагу через діабет.

Після початку інсулінотерапії потрібно продовжувати прийом препаратів, спрямованих на захист органів-мішеней, та метформіну.