Медичні вироби, виготовлені на замовлення: як їх легалізувати

Ця тематика сьогодні на часі. Адже в Україні за останні 5 років кількість виробників МВ, про які піде мова, зросла в рази — з 4-7 державних підприємств до повномасштабної війни до 20-40 виробничих компаній сьогодні. Адже 90% їхньої продукції — це вироби для протезування.

Тож в умовах попиту на це виробництво, важливості його локалізації в Україні, а також в контексті гармонізації законодавства України з правом ЄС (зокрема, переходу до нових технічних регламентів), наведена інформація набуває особливої актуальності.

Про важливі аспекти обігу медичних виробів, виготовлених на замовлення читачам ThePharmaMedia розповіли Людмила Циганок, головний фахівець відділу оцінки відповідності Українського наукового інституту сертифікації та директор компанії Роман Михалко.

Що таке «медичний виріб, виготовлений на замовлення»?

Поняття «медичний виріб, виготовлений на замовлення» відповідно до Технічного регламенту щодо медичних виробів (ТР 753):

«медичний виріб, виготовлений на замовлення – це будь-який медичний виріб, спеціально виготовлений за письмовим рецептом лікаря або особи, що має відповідний рівень професійної кваліфікації, що визначає специфічні конструкційні характеристики цього медичного виробу, призначеного тільки для конкретного споживача».

Згідно з чинним в Європейському Союзі MDR 2017/745: «виріб, виготовлений на замовлення означає будь-який виріб, спеціально виготовлений за письмовим рецептом лікаря або особи, що має відповідний рівень професійної кваліфікації, яка визначає під свою відповідальність специфічні характеристики проєкту виробу та призначений для індивідуального використання конкретним пацієнтом виключно для забезпечення виконання його індивідуальних умов і потреб».

Відмінність у цих термінах полягає у конкретизації відповідальності, а саме: відповідальність за характеристики виробу, виготовленого на замовлення, покладено на лікаря, який готує такий письмовий рецепт. MDR 2017/745 це чітко зазначає.

У ТР 753 додатково пояснюється: «Медичний виріб серійного виробництва, зміна характеристик якого здійснюється для задоволення індивідуальних потреб особи, що займається медичною практикою, або будь-якого іншого професійного користувача, не є медичним виробом, виготовленим на замовлення».

Приклади МВ, виготовлених на замовлення

Такий виріб повинен щонайменше бути:

- призначений виключно (!) для використання певною особою (яка може бути пацієнтом або медичним працівником);

- спеціально зроблений відповідно до письмового запиту уповноваженого фахівця, який надає, під свою відповідальність (!), конкретні конструктивні характеристики, навіть якщо дизайн може бути розроблений за погодженням з виробником;

- призначений для вирішення конкретних анатомо-фізіологічних особливостей або патологічного стану особи, для якої він призначений.

Також зауважимо, що виріб, виготовлений на замовлення, призначається у випадках, коли конкретні потреби людини не можуть бути задоволені взагалі або на належному рівні продуктивності за допомогою альтернативного виробу, доступного на ринку. Тобто, неможливо знайти інших варіантів на ринку, які б задовільнили потреби даної людини у цей спосіб.

Наприклад:

• Зубна коронка, що містить конкретні конструктивні характеристики для індивідуального стану конкретного пацієнта.

• Ортез, що включає конкретні конструктивні характеристики для допомоги людині з нервово-мʼязовими або опорно-руховими порушеннями нижньої кінцівки, наприклад KAFO (Knee Ankle Foot Orthosis)

• Протез кисті, призначений для заміни втраченої частини тіла та/або функції, для якого лікар надає конкретні конструктивні характеристики пацієнта, необхідні для виготовлення виробу.

• Ендоскоп із модифікованим механізмом керування, замовлений гастроентерологом для вирішення проблеми втрати спритності рук, спричиненою інвалідністю. У цьому прикладі конкретні потреби пацієнта не можуть бути задоволені альтернативним виробом, доступним на ринку. Відповідний медичний працівник (гастроентеролог) надає під свою відповідальність вимоги до форми та конструкції виробнику ендоскопа, який враховує спеціальні вимоги, повʼязані з інвалідністю.

Визначення понять в ЄС та в Україні

Особливості термінології ЄС

NB! У Європейському Союзі медичні вироби, підібрані для пацієнта (patient-matched), адаптовані (adaptable) або серійно виготовлені (mass-produced), не вважаються виробами, виготовленими на замовлення.

На жаль, визначень та пояснень даних термінів в українських нормативно-правових актах не наведено, проте розроблено ряд рекомендацій, що застосовані в ЄС та які використовуються для вирішення найбільш актуальних питань згідно таких вимог як MDR 2017/745 та інших. 

Адаптований МВ (аdaptable medical device) – це серійний виріб, що адаптований, відрегульований, зібраний або сформований в місці надання медичної допомоги відповідно до затверджених інструкцій виробника, щоб відповідати конкретним анатомо-фізіологічним особливостям конкретного пацієнта.

Приклади адаптованих медичних виробів:

- черепна сітка, яку можна сформувати відповідно до анатомії кожного пацієнта. Її обрізають відповідно до потреб кожного пацієнта. Виріб виготовляється виробником для придбання кінцевим користувачем для конкретного пацієнта;

- грудно-поперекова транспедикулярна гвинтова система (thoracolumbar pedicle screw system), яка складається з декількох серійних компонентів від одного виробника, що дозволяє хірургу побудувати систему імплантації в місці надання допомоги, щоб відповідати анатомічним та фізіологічним вимогам пацієнта відповідно до затверджених інструкцій, наданих виробником. У цьому прикладі хірург збирає комбінацію гачків, гвинтів, поздовжніх елементів (наприклад, пластин, стрижнів, комбінацій пластин/стрижнів), поперечних або поперечних зʼєднувачів та механізмів зʼєднання (наприклад, пластин, стрижнів, комбінацій пластин/стрижень), поперечних або перехресних зʼєднувачів та механізмів взаємозʼєднання (наприклад, зʼєднувачів стрижень-стрижень, зміщених зʼєднувачів). Крім того, поздовжні елементи потребують внутрішньоопераційного контурування відповідно до затверджених інструкцій виробника, щоб відповідати вигину хребта кожного пацієнта;

- масово вироблені полімерні хірургічні імплантати для черепної реконструкції, що постачаються стерильно та призначені для термоформування під час хірургічної процедури. Затверджені інструкції виробника містять детальну інформацію про нагрівання та формування імплантату відповідно до анатомії пацієнта.

Підібраний для пацієнта виріб (patient-matched medical device) відповідає наступним вимогам:

- узгоджується з анатомією пацієнта в межах заданої конструкції з використанням таких методів, як масштабування виробу на основі анатомічних орієнтирів, або з використанням повних анатомічних особливостей з візуалізації пацієнта;

- їх, як правило, виробляють серією за допомогою процесу, який можна валідувати та відтворити;

- розробляються та виготовляються такі МВ під відповідальність виробника, навіть якщо дизайн розроблений за погодженням з уповноваженим медичним працівником.

Слід зазначити, що для підібраних для пацієнта виробів може бути наявний письмовий запит від уповноваженого медичного працівника, але у цьому випадку він не є обовʼязковим.

Приклади МВ, підібраних для пацієнта:

- напрямник для різання (cutting guide), що дозволяє точно розмістити ортопедичний імплантат у конкретного пацієнта. Хірург надає дані компʼютерної томографії виробнику та може вказати конкретну інформацію про бажане розташування та орієнтацію кінцевих імплантатів. Виробник виготовляє напрямні відповідно до власних специфікацій, що призначені для використання з його імплантатами;

- ацетабулярний напрямник (Acetabular guide), призначений для надання допомоги хірургу з попередньо запланованим розміщенням компонента вертлужної чашки тотальної заміни кульшового суглоба. Виріб ґрунтується на КТ-зображеннях конкретної анатомії пацієнта та попередньо запланованому розміщенні вертлужної чашки. У цьому прикладі продукт виробляється під відповідальністю виробника за погодженням з хірургом.

Персоналізований медичний виріб (personalized medical device) – це загальний термін для опису будь-якого типу МВ, призначеного для конкретної особи, який може бути виготовленим на замовлення, підібраним для пацієнта або адаптованим МВ.

Українські нормативно-правові акти щодо МВ на замовлення

В Україні наказом МОЗ № 2928 від 16 грудня 2020 року було затверджено Методичні рекомендації «Медичні вироби, виготовлені на замовлення», якими відокремлено поняття «індивідуальний медичний виріб».

Індивідуальний медичний виріб може розглядатися як медичний виріб, підготовлений/зібраний особою, яка не є виробником МВ, але:

- ця особа збирає або пристосовує виріб для окремого пацієнта та

- виріб вже поставлено іншою особою та 

- збірка або пристосування не змінює призначення виробу, визначеного для нього, за допомогою інформації, наданої цією іншою особою, враховуючи одне чи кілька з такого:

-маркування виробу;

- інструкції з застосування виробу;

- будь-які рекламні матеріали, що стосуються виробу.

Індивідуальним медичним виробом вважається медичний виріб, зібраний з комплектуючих, що масово виготовляються з метою збирання цих компонентів у готовий МВ, виготовлений за рецептом для окремого пацієнта.

Виробник компонентів попередньо має встановлені межі/модифікації та інструкції з застосування, згідно яких при поєднанні всіх частин у готовий МВ цей виріб має працювати за призначенням належним чином, як це передбачено виробником компонентів.

Протези нижніх кінцівок

Такі медичні вироби зазвичай складаються з гільзи, колінного вузла, стопи та елементів кріплення. При цьому колінний вузол, стопа, юстирувальні вироби виготовляються серійно, а потім поєднуються у готовий протез згідно з вхідними даними для пацієнта (тип протеза, стан кукси, вага, вік, активність, умови експлуатації).

Виробники цих комплектувальних частин встановлюють власну лінійку характеристик для цих МВ, мають налагоджене масове виробництво і повинні забезпечити відповідність комплектуючих застосованим регуляторним вимогам (вимоги ТР 753).

Проте, наприклад, гільза виготовляється індивідуально для кожного окремого пацієнта, адже має повністю відповідати його анатомічним особливостям і потребам. Індивідуальне виготовлення гільзи дозволяє максимально точно адаптувати протез до форми тіла пацієнта, забезпечуючи оптимальний контакт і зручність під час використання.

Отже, враховуючи вищенаведену інформацію, до якого визначення можна віднести протез нижньої кінцівки?

Це – МВ, виготовлений на замовлення, оскільки в ньому одна з частин (гільза) виготовляється згідно з письмовим рецептом лікаря або особи, що має відповідний рівень професійної кваліфікації, та призначений виключно конкретній людині. Всі інші елементи протеза можуть не підпадати під визначення медичного виробу, виготовленого на замовлення, проте вся конструкція готового МВ буде вважатися виробом на замовлення, враховуючи необхідність індивідуальної побудови загальної конструкції, зважаючи на особливості користувача.

Ті підприємства чи особи, які здійснюють виготовлення приймальних гільз, підбір та складання всіх компонентів протеза, примірку, контроль якості та обслуговування, можуть вважатися виробниками протезів та мають забезпечити відповідність продукції вимогам ТР 753.

NB! Особа, яка збирає або адаптує медичний виріб, який вже був поставлений іншою особою для окремого пацієнта, відповідно до інструкції з використання, за умови, що збірка або адаптація не змінює цільове призначення медичного виробу, виробником не вважається.

Якщо особа змінює цільове призначення або модифікує МВ, не від імені оригінального виробника, а робить його доступним для використання під своїм імʼям, то ця особа – виробник модифікованого МВ.

Також наголосимо, що належність конкретного медичного виробу до якогось з термінів, наведених тут, має індивідуальний підхід з урахуванням виробничого процесу та компонентів, що використовуються в конструкції виробу.

Оцінка відповідності медичних виробів, виготовлених на замовлення

Заява виробника для оцінки відповідності

Медичні вироби, виготовлені на замовлення підпадають під процедуру оцінки відповідності за Додатком 9 ТР 753 (п. 19 ТР 753). Цим додатком встановлено, що виробник має скласти заяву, що повинна містити:

- найменування та місцезнаходження виробника;

- відомості, необхідні для ідентифікації відповідного медичного виробу;

- інформацію про те, що медичний виріб призначений для використання конкретним споживачем, із зазначенням його прізвища;

- прізвище лікаря або іншої уповноваженої особи, яка зробила рецепт на виріб, а також (за потреби) найменування відповідного закладу охорони здоров’я;

- конкретні характеристики медичного виробу, описані в рецепті лікаря або іншої уповноваженої особи;

- підтвердження, що відповідний медичний виріб відповідає встановленим вимогам, викладеним у додатку 1 до Технічного регламенту щодо медичних виробів, а також (за потреби) перелік встановлених вимог, які не було виконано в повному обсязі, разом з обґрунтованим поясненням до такого переліку.

Заява повинна бути доступною для зазначеного пацієнта й зберігатися не менш як 5 років, а для імплантованих виробів – 15 років.

На виробника покладається відповідальність забезпечення відповідності МВ, виготовленого на замовлення (наскільки це можливо), основним вимогам щодо принципів безпеки та експлуатаційних характеристик, а також застосування відповідної процедури оцінки відповідності до виробів та процесів, що застосовуються під час виготовлення виробу. Цей виробник або його Уповноважений представник (якщо застосовно) повинен бути зареєстрованим у Держлікслужбі.

Вимоги до документації МВ, виготовлених на замовлення

Передусім, виробник МВ, виготовлених на замовлення, несе відповідальність за розгляд того, які вимоги Додатка 1 ТР753 застосовуються чи не застосовуються до даного виробу.

Оскільки Додаток 9 ТР 753 містить вимогу підтвердження відповідності застосованим вимогам Додатку 1 ТР 753, то для таких виробів має бути наявна технічна документація/технічний файл, що підтверджує це. 

Основні критерії відповідності:

- відповідність виробу своєму прямому призначенню;

- відповідність всім основним вимогам щодо принципів безпеки та експлуатаційних характеристик.

Дана інформація як мінімум міститься у Чек-листі (Контрольному переліку) – документі, який демонструє відповідність вимогам Додатку 1 ТР 753, включає інформацію про застосовані стандарти та документацію (звіти, протоколи, тощо).

Якщо виробник не в змозі показати відповідність МВ, виготовлених на замовлення певному пункту Додатку 1 (наприклад, коли демонстрація вимагає підходу «випробування на знищення»), то причина та обґрунтування цього мають документуватися.

Основні принципи, які враховуються для таких виробів:

- проектування та конструкція;

- безпека та експлуатаційні характеристики;

- обробка та зберігання;

- хімічні, фізичні та біологічні властивості;

- інфекція та мікробне забруднення;

- стерильність;

- поводження та упаковка;

- ризики, пов’язані з будь-яким внутрішнім джерелом енергії;

- екологічна сумісність;

- маркування та інструкції із застосування;

- підтвердження клінічних доказів, що демонструють відповідність основним вимогам.

Обов’язково має бути наявний задокументований процес управління ризиками для виявлення потенційних небезпек, оцінки та аналізу повʼязаних ризиків, контроль ризиків та контроль ефективності цих заходів контролю.

Буде корисним застосування стандарту ДСТУ EN ISO 14971:2022 «Вироби медичні. Настанови щодо управління ризиком щодо медичних виробів (EN ISO 14971:2019/A11:2021, IDT). Зміна № 11:2022».

Інформація, що надається пацієнту, повинна відповідати вимогам Додатку 1 ТР 753. Проте до маркування може бути застосований індивідуальний підхід щодо розташування цієї інформація.

Знак відповідності для МВ, виготовлених на замовлення, не наноситься, проте на етикетці вказуються слова «медичний виріб виготовлено на замовлення». Інформація зазначається українською мовою відповідно до вимог Закону України «Про забезпечення функціонування української мови як державної» та може відображатися додатково іншими мовами. Також застосування відповідних символів є популярним та зручним як для виробників, так і для користувачів.

Дуже важливим для медичних виробів, виготовлених на замовлення, є наявність досвіду після випуску продукції (п. 5 Додатку 9 ТР 753). Для збору, оцінювання таких даних виробникам знадобиться система постмаркетингового нагляду, яка є частиною процесу управління ризиками, є частиною процесу системи управління якістю та вимагається Додатком 10 ТР 753.

Вимоги до системи управління якістю для виробників МВ, виготовлених на замовлення

До зобов’язань виробників медичних виробів, виготовлених на замовлення, окрім наявності технічного файлу, також віднесено необхідність мати записи, що демонструють облік виробів. Наприклад, виробники мають забезпечити простежуваність та ідентифікацію матеріалів, що використовуються у процесі виготовлення, вести виробничі записи, включаючи результати випробувань та контролів на різних етапах. Наявність процедур щодо прийняття вимог до виробу від медичного працівника, документованих виробничих процесів, ведення записів щодо пацієнтів та збереження їх конфіденційної інформації тощо мають бути передбачені виробником.

Також Додатком 9 ТР 753 передбачено, що виробник буде повідомляти Держлікслужбу про будь-які несправності чи погіршення характеристик та/або функціональних властивостей медичного виробу, а також про будь-які невідповідності інформації в інструкції із застосування, які можуть або могли призвести до смерті споживача або користувача чи до значного погіршення стану їх здоров’я, а також про будь-яку причину технічного або медичного характеру, пов’язану з характеристиками або функціональними властивостями медичного виробу, що призводить з цих причин до систематичного відкликання виробником медичних виробів одного типу.

Для того, щоб систематизувати всі наявні процеси на підприємстві та забезпечити ведення необхідних записів бажано впровадити систему управління якістю. Для виробників медичних виробів така система розробляється згідно вимог стандарту ДСТУ EN ISO 13485:2018 «Медичні вироби. Система управління якістю. Вимоги до регулювання (EN ISO 13485:2016, IDT; ISO 13485:2016, IDT)», що враховує всі особливості, повʼязані із медичними виробами.

NB! MDR 2017/745 передбачає, що виробники МВ, виготовлених на замовлення, так само як і виробники інших МВ, повинні встановлювати, документувати, впроваджувати, підтримувати в актуальному стані та постійно вдосконалювати систему управління якістю (СУЯ), яка повинна забезпечувати дотримання MDR 2017/745 найбільш ефективним чином та бути пропорційною класу ризику та типу виробу.

СУЯ повинна враховувати всі елементи, описані в статті 10(9) MDR 2017/745. Наразі в Україні триває адаптація регуляторних вимог, що базуються на таких в MDR 2017/745, тож у майбутньому такі ж вимоги будуть застосовані у нас.

Оцінка відповідності медичних виробів, що не підпадають під визначення «медичний виріб, виготовлений на замовлення»

Підібрані для пацієнта вироби можна вважати виробами масового виробництва з розмірними або іншими варіаціями в межах визначеного діапазону. Виробник повинен забезпечити правильну класифікацію виробу та дотримуватися звичайних нормативних вимог для отримання попереднього схвалення відповідно до класифікації у країні, в якій постачаються вироби (в Україні – це ТР753).

Адаптовані медичні вироби є масовим виробництвом і повинні відповідати звичайним нормативним вимогам для отримання попереднього схвалення відповідно до їх класифікації.

Виробники як підібраних, так і адаптованих МВ, повинні відповідати дореєстраційним та післяреєстраційним нормативним вимогам, що включають, наприклад:

- клінічну ефективність;

- дотримання стандартів безпеки та ефективності;

- виробничі стандарти;

- надання етикеток та інформації;

- постмаркетинговий нагляд;

- коригувальні дії;

- повідомлення про несприятливі події.

На додаток до звичайних вимог, виробник адаптованого медичного виробу повинен також надати затверджені інструкції, які пояснюють, як адаптувати, налаштувати, зібрати або сформувати виріб. Розробка інструкцій повинна включати відповідні міркування щодо людських факторів, щоб мінімізувати проблеми безпеки, які можуть виникнути в результаті процесу адаптації.

Під час виготовлення індивідуальних медичних виробів застосовуються принципи систематизації процесів виробництва з метою створення доказової бази основним вимогам до медичних виробів, встановлених Додатком 1 до ТР.

Отже, якщо виріб не є МВ, виготовленим на замовлення, то залежно від класифікації (І, Is, Im, ІІа, ІІb, ІІІ) Виробник обирає процедуру оцінки відповідності, проходить її, за результатами складає Декларацію відповідності та якщо потрібно – отримує Сертифікат відповідності. Такі вироби матимуть знак відповідності та код органу, якщо він був залучений.

Список використаних джерел зберігається в редакції.