Как американские клиники впали в зависимость от коллективных закупок

Ольга Синева, Vademecum

Американские клиники обеспечивают себя всем необходимым – оборудованием, инструментарием, расходными материалами, лекарствами – с помощью организации по групповым закупкам (group purchasing organizations, GPOs). Несмотря на обвинения в излишней зависимости закупочных компаний от производителей, регуляторы в эффективности такой схемы работы не сомневаются и верят обещаниям ассоциации поставщиков Healthcare Supply Chain Association (HSCA) о том, что до 2020 года модель GPOs позволит клиникам сэкономить как минимум $196 млрд.

Практика групповых закупок зародилась с подачи Ассоциации госпиталей Нью‑Йорка в 1910 году, но широкое распространение GPOs получили гораздо позже – в конце 70‑х, когда появилась страховая программа Medicare, заставившая клиники вдумчивее относиться к расходам. Сначала GPOs существовали как некоммерческие организации, функционирующие благодаря усилиям сотрудников клиник, однако с ростом нагрузки закупочные структуры потребовали отдельного штата и финансирования, которое первое время клиники брали на себя. Позже функции GPOs были переданы поставщикам лекарств и медоборудования: в 1986 году в этой связи был даже принят специальный акт Safe Harbor Law, выводящий GPOs из‑под действия федерального закона о борьбе с отмыванием денег и таким образом освобождающий закупщиков от уголовной ответственности за получение процента с продаж.

Однако о возможных злоупотреблениях со стороны поставщиков в Конгрессе США тогда все‑таки задумались и отдали GPOs под надзор Министерства здравоохранения и социальных служб. Тогда же был установлен потолок взносов для членов закупочных организаций – до 3% от объема продаж. Впрочем, сегодня эта ставка не более чем декларация. Как рассказал основатель закупочной компании Consorta Джон Стронг, на самом деле GPOs определяют размер взносов на свое усмотрение.

«В целом ставки действительно не превышают 3%, как, например, у HealthTrust, объединяющей более 1600 клиник. Однако другие три национальные GPOs – Vizient, Premier, Intalere – берут с поставщиков порядка 5–8% от объема продаж, включая платежи за дополнительные (юридические и маркетинговые – ред.) услуги», – пояснил он.

Финансовая отчетность GPOs доступна клиникам и надзорным ведомствам, но информация о каких‑то серьезных нарушениях и суровых наказаниях в публичное поле ни разу не просачивалась. Пул особо сознательных GPOs создал даже свою саморегулирующую организацию Healthcare Group Purchasing Industry Initiative, членство в которой, впрочем, для остальных игроков рынка не обязательно.

Столь комфортные, практически оранжерейные условия позволили GPOs значительно усилить свои позиции на рынке. Из действующих на сегодняшний день в США 7,7 тысячи клиник – государственных, некоммерческих и частных – 98%, по данным HSCA, пользуются услугами GPOs, осуществляя с их помощью около 72% своих закупок. Всего в стране насчитывается более 600 GPOs, крупнейшие из них оперируют весьма внушительными суммами: объем продаж, например, техасской Vizient в 2016 году составил $100 млрд, компании Premier из Северной Каролины – $50 млрд, HealthTrust из Теннеси – $30 млрд, Intalere из Миссури – $9 млрд.

Провайдеры медуслуг работают с GPOs на долгосрочной основе, контракты на поставку медизделий и оборудования заключаются как минимум на три года, лекарств – на один‑два. Стандартная схема взаимодействия выглядит следующим образом: клиника заключает соглашение c GPOs и направляет запрос на ту или иную закупку, GPOs анализирует рынок, находит производителя с лучшим с точки зрения цены‑качества предложением и заключает с ним контракт, не забыв при этом оговорить полагающийся ей процент. И хотя задача GPOs, как посредника, – добиться выгодных для потребителей условий поставки, скидок и соответствия товара конкурсным требованиям, конфликт интересов очевиден. Прямая зависимость GPOs от поставщиков и производителей не раз вызывала дискуссию в профессиональном сообществе и внимание надзорных ведомств.

Так было, например, в 2002 году, когда на сомнительную эффективность групповых закупок указала Счетная палата США: GPOs, по мнению аудиторов, далеко не всегда способствуют фактическому снижению стоимости закупок, особенно в сегменте медоборудования, где был обнаружен рост расходов в 37%. В этом эпизоде на защиту GPOs встала Федеральная торговая комиссия, предложившая не воспринимать как нарушение антимонопольного законодательства гибкую ценовую политику закупщиков. Тем не менее Антимонопольный комитет Сената потребовал принять Кодекс групповых закупок, согласно которому GPOs должны обеспечивать открытый диалог между клиниками и поставщиками, предоставлять больницам информацию о платежах. Тем же кодексом представителям GPOs было запрещено принимать услуги и денежные средства от производителей и дистрибьюторов, если подобные бонусы не прописаны в контрактах.

Тем не менее порочная связь GPOs с производителями по-прежнему существует, о чем профсообщество и пресса не стесняются говорить.

«Вместо того чтобы зависеть от взносов больниц, GPOs стали привязаны к прибыли поставщиков. Это создало стимул обслуживать продавцов, а не покупателей оборудования и препаратов. Вскоре поставщики стали использовать «взносы», иногда очень щедрые, чтобы GPOs покупали только их продукцию», – писала в 2010 году колумнист журнала Washington Monthly Мэрайя Блейк.

Объединение врачей Physicians Against Drug Shortages (PADS) в 2012 году прямо обвинило GPOs в «антиконкурентных практиках заключения контрактов, откатах, манипулировании и других злоупотреблениях». Именно по этим причинам, считают члены PADS, в стране образовался дефицит дженериков: GPOs заключают контракты с «выгодными» им поставщиками, а взносы для нежелательных контрагентов устанавливают на таком высоком уровне, что многие производители не могут выйти на рынок и либо отказываются от производства дженериков, либо снижают издержки в ущерб качеству препаратов.

«Администрация Обамы и Конгресс прекрасно знают, как решить проблему одним росчерком пера. Этого не случилось, потому что политической храбрости в Вашингтоне еще меньше, чем доступных непатентованных лекарств», – заявили на страницах журнала Fortune руководители PADS Филипп Цвейг и Роберт Кэмпбелл.

Сегодня PADS не устают выступать с призывами об отмене закона Safe Harbor Law: на глобальном общественном ресурсе Change.org четыре года назад появилась тематическая петиция, но широкой поддержки не встретила – по состоянию на 27 июля 2017 года под обращением собралось всего лишь 570 подписей.

В том же 2014 году, по поручению администрации президента США, Счетная палата проверила работу пяти крупнейших GPOs – Amerinet, HealthTrust Purchasing Group, MedAssets, Novation, Premier. Аудиторы вынесли благоприятный для закупщиков вердикт: взаимодействие клиник с GPOs доказывает эффективность действующей системы закупок. Параллельно сотрудники Уортонской школы бизнеса, по заказу Ассоциации американских госпиталей, опросили 1 210 руководителей больниц о качестве работы GPOs: 88% респондентов отозвались о деятельности закупщиков положительно, сообщив, что GPOs помогают госпиталям экономить.

Этот и подобные срезы мнений позволяют трудовой ассоциации GPOs относиться к протестующим из PADS как к людям, не имеющим «видимого опыта и знаний в управлении поставками». В качестве доказательства состоятельности механизма групповых закупок в HSCA привели следующие аргументы: GPOs помогают сэкономить от 10% до 15% общей стоимости закупок в здравоохранении, или как минимум $33 млрд в год. Соответственно, до 2022 года американские больницы смогут сберечь свыше $196 млрд, а с учетом возможных скидок – до $400 млрд.

Сторонники GPOs настаивают: в стране существует множество закупочных структур, и госпиталь всегда может найти подходящую ей организацию либо работать с несколькими по разным категориям закупок, а то и вовсе договориться с производителем напрямую. Как выяснили сотрудники Университета штата Аризона, опросившие в 2009 году 429 больниц, 35% респондентов и сами не воспринимают цены, предложенные GPOs, как самые низкие во всех сегментах, но ориентируются на них, чтобы самостоятельно вести переговоры с производителями о скидках. Некоторые клиники пользуются услугами GPOs для приобретения какой‑то отдельной категории продуктов, например, 29% респондентов чаще всего обращались к закупщикам, заказывая стенты, 19% – ортопедические имплантаты,16‑17% – кардиостимуляторы.

По данным HSCA, в 2017 году многие американские клиники предпочитают проводить закупки медизделий и лекарств, привлекая от двух до четырех GPOs. Как утверждает Джон Стронг из компании Consorta, обычно GPOs сотрудничают с несколькими производителями одной и той же категории продукции, поэтому могут предложить больнице несколько контрактов на выбор. По его словам, GPOs способствуют конкуренции на всех уровнях: небольшие клиники получают те же условия поставок, что и крупные госпитали, равно как скромные производители могут претендовать на тот же объем заказа, что и мейджоры. И, наконец, главный аргумент – применимость GPOs в других отраслях. По аналогичной схеме в США сегодня проводятся закупки сырья и расходников в ресторанном бизнесе, на рынке электроники, в разных секторах промышленности и в сельском хозяйстве.