Словенія: маленька країна — великі реформи

Тетяна Приходько, «Ваше здоров'я»

Система охорони здоров’я Словенії перебуває у стані постійних змін протягом кількох десятиліть. Досвід її реформування цікавий для України в кількох аспектах. По-перше, в 90-ті ситуація в медицині Словенії була дуже подібною до українського сьогодення. По-друге, перед керівництвом галузі були поставлені конкретні цілі. І Словенія досягла результату: Європейське бюро ВООЗ відзначило підвищення середньої тривалості життя населення, зменшення смертності, пов’язаної із серцево-судинними захворюваннями, і низький рівень дитячої смертності. Можливо, і нам стане в пригоді досвід цієї країни?

Регулюючі органи

Основну регулюючу роль в охороні здоров’я громадян країни відіграє Міністерство охорони здоров’я, якому підпорядковуються всі державні лікарні та національні медичні інститути. Роботу МОЗ активно підтримує Рада здоров’я — консультативний орган, що оцінює медичні технології та впроваджує терапевтичні й діагностичні інноваційні технології. У всіх фахівців охорони здоров’я є свої професійні асоціації, які називаються палатами (zbornice): лікарська, медсестринська й фармацевтична. Вони займаються ліцензуванням фахівців і підвищенням їхньої кваліфікації. Лікарі, медичні сестри та фармацевти зобов’язані бути членами відповідної палати, мати ліцензію на професійну діяльність і регулярно проходити курси підвищення кваліфікації.

Бюджет охорони здоров’я

Бюджет охорони здоров’я Словенії становить 9,2% ВВП. Це значення є еквівалентним бюд­жету розвинених країн Євросоюзу (9,5%) і набагато вищим, ніж у країнах колишнього соцтабору, що вступили в ЄС після 2004 року (6,8%). Охорона здоров’я Словенії фінансується в основному з держбюджету (71,4%). Доходи від обов’язкового медичного страхування (ОМС) становлять 68,1% усього бюджету охорони здоров’я. На муніципальному рівні на пот­реби охорони здоров’я виділяються кошти з податкових надходжень до місцевого бюджету в розмірі 3,3% бюджету галузі. Як правило, ці кошти йдуть на спеціальні програми профілактики та лікування деяких захворювань і покриття платежів соціально незахищених груп населення. Приватні платежі громадян становлять 28,6% бюджету охорони здоров’я (приблизно стільки, скільки в середньому по Євросоюзу — 27%). Неформальних платежів медперсоналу в країні немає.

Уже три роки поспіль Інститут медичного страхування Словенії звітує про закінчення року з прибутком у 21 млн євро. Державний бюджет на сьогодні покриває всі медичні внески для соціально незахищених верств населення. Інститут не має боргів, задовольнив усі заплановані програми медичних послуг, а деякі — навіть перевищив. І тільки після таких результатів, отриманих уперше у 2015 році, країна вважає, що вийшла з «медичної» кризи.

Страхові перипетії

Кардинальні зміни в організації та фінансуванні системи охорони здоров’я Словенії почалися одразу після здобуття країною незалежності в 1992 році з прийняття трьох головних векторів розвитку: загальна доступність медичних послуг, солідарність (мається на увазі, що всі громадяни роблять внесок у фінансування системи залежно від своїх доходів і використовують медичні послуги за потребами) і рівність (доступ до медичної допомоги визначається винятково потребою пацієнта й не залежить від інших факторів — етнічної приналежності, статі, віку, соціального статусу або платоспроможності). Тоді ж було введено обов’язкове державне і приватне страхування для громадян країни, а розвиток приватного сектора в медицині дав змогу підвищити якість послуг.

ВООЗ і Словенія протягом багатьох років підтримують плідні стосунки. У 1996 році було затверджено Люблінську хартію з реформування медичної галузі, яка стала знаковим документом у сфері зміцнення систем охорони здоров’я в Європейському регіоні. У 2004 році «Закон про медичне страхування» був приведений у відповідність до директив ЄС, що є показником його прогресивності й ефективності.

Також у 1992 році було створено Інститут медичного страхування Словенії (HIIS) — єдину організацію, що надає обов’язкове медичне страхування. До його завдань належить: забезпечення обов’язкового медичного страхування; укладання договорів медико-санітарної допомоги; надання правової та іншої професійної допомоги застрахованим особам; ведення бази даних і статистики з медичного страхування; визначення ставок для внесків. НIIS перебуває під управлінням асамблеї, що складається з представників спілки роботодавців і страховиків. Інститут має 56 філій по всій країні, у тому числі 10 на регіональному рівні та 46 — на місцевому. ОМС охоплює понад 99% громадян країни, за винятком тих, які пос­тійно проживають за кордоном. Страховий поліс зобов’язані мати всі, але внески платять по-різному. У процесі реформи всіх застрахованих громадян розподілили за категоріями, основними з яких є:

• наймані працівники, внески на медичне страхування яких вираховують з їх валових доходів. Із січня 2002 року ставка дорівнює 13,45% і розподіляється між роботодавцем і працівником практично порівну
• безробітні, внески за яких платить Національний інститут з питань зайнятості або ці кош­ти надаються державою у вигляді субвенції
• пенсіонери, які сплачують внесок у розмірі 5,96% від розміру пенсії
• фермери та ремісники платять самостійно 18,78% від зареєстрованого доходу або 6,89% від базової суми внесків для пенсійного страхування і страхування з інвалідності
• індивідуальні підприємці вносять 13,45% від базових доходів з вирахуванням аналогів
• особи без доходів, ув’язнені та ветерани війни — за них внески платять держава і муніципалітети.

Обов’язкове медичне страхування не забезпечує покриття всіх витрат, що виникають під час лікування. Для отримання комплексного обслуговування необхідно самостійно оформити додаткове медичне страхування. Витрати на його оформлення залежатимуть від обраної страхової компанії і в середньому можуть становити 27-30 євро на місяць на людину.

Зміна статусу лікаря

Окремий аспект реформ — зміна оплати праці лікарів та їх гарантії. Активна позиція лікарів, професійних асоціацій і спілок сприяла поліпшенню їх становища. У Словенії 10 багатопрофільних госпіталів, 2 — університетські, 13 — спеціалізованих (у тому числі 3 — приватні) і 5 психіатричних лікарень. Високо­спеціалізовану (третинну) медичну допомогу надають у спеціалізованих госпіталях, у тому числі університетських. Останніми роками деякі види стаціонарної допомоги замінюють пос­лугами денного стаціонару. У 2005 році тільки 11,1% госпітальних послуг надавалися в денному стаціонарі, а у 2013 році цей показник зріс до 30%. В основі державної системи охорони здоров’я — сімейний лікар, без направлення якого не можна отримати доступ до наступних рівнів лікування: вузькопрофільних фахівців, амбулаторного або стаціонарного обстеження, аналізів, оперативних втручань тощо. Лікарі в державному секторі отримують зарплату відповідно до особливого договору (колективний договір для лікарів, у якому вказані критерії обсягу винагороди). Різниця в зарплаті лікарів варіює від 15 до 20% (впливають заохочувальні виплати і продуктивність, визначені керівництвом лікарні або центром охорони здоров’я). Вона може додатково змінюватися залежно від стажу та позаурочних годин роботи, бонусів, таких як підвищена відповідальність, академічні досягнення та спеціальні робочі умови. Лікарі та інший персонал у приватному секторі отримують заробітну плату в межах, встановлених відповідним договором, а також ставки за договорами з приватними роботодавцями.

В останні кілька років лікарі значно підвищили свою значущість завдяки страйкам і переговорам, проведеним їхньою профспілкою (як і іншими профспілками) безпосередньо з керівництвом країни щодо зарплат.

Фінансування лікарень

Більшу частину коштів медичні установи отримують за договорами, укладеними з Інститутом медичного страхування, а їх витрати обмежені рамками затвердженого бюджету. У 2001 році було прийнято схему оплати за 9 клінічними групами. Точніший розрахунок проводять для кожної лікарні окремо, з огляду на середню вартість лікування хворого певної групи. У різних лікарнях ця вартість може бути різною. Нині впроваджується схема оплати за клініко-витратними групами.

Центри первинної медичної допомоги отримують кошти від регіональних фондів медичного страхування залежно від чисельності обслуговуваного населення й обсягу наданих послуг. Лікарі центрів первинної медичної допомоги та медичних пунктів, крім роботи на твердому окладі, можуть займатися приватною практикою (як за договором з Інститутом медичного страхування, так і незалежно).

Фармсектор

На основі виписаного рецепта від лікаря загальної практики застраховані особи отримують доступ до безкоштовних ліків (щоправда, частину вартості виписаних препаратів усе ж доводиться оплачувати з власної кишені). Аптечна мережа країни досить розвинена, і дефіциту в лікарських препаратах в цілому по Словенії не спостерігається. Аптеки є в більшості населених пунктів, цілодобові чергові розташовані в більшості міст країни.

У Словенії функціонує 227 аптек (зокрема 136 державних), діяльність яких регулює Закон загальної фармації. Щодня кожна аптека обслуговує в середньому 204 клієнти. В аптечній галузі працюють близько 1200 фармацевтів (850 із них є членами Словенського фармацевтичного товариства). Вищу фармацевтичну освіту можна отримати в університеті після 4,5 року навчання і 6 місяців досліджень.

У більшості приватних аптек, як правило, працює лікар-консультант, здатний надати не лише необхідну інформацію, а й виписати рецепт. І це важливо, оскільки практично всі лікарські засоби у країні продаються винятково за рецептами — у Словенії суворі правила відпуску ліків. Ціни на медикаменти контролює держава, у зв’язку із чим особливої різниці у вартості препаратів у державних і приватних аптеках немає.