В12: большое значение маленького нутриента

Как распознать В12-дефицит под масками других нарушений и как помочь пациенту вернуть его нормальный уровень, в рамках конференции, организованной Школой инновационной медицины рассказала Ольга СЕЛЮК, старший преподаватель кафедры военной общей практики — семейной медицины, подполковник медицинской службы, доктор философии.

Факты о В12

Витамин В12 (кобаламин) – водорастворимый. Это сложная молекула, в которой атом кобальта содержится в кориновом кольце. Источник В12 – животный белок.

Витамин В12 активно участвует в различных метаболических процессах и кроветворении, снижает уровень гомоцистеина, защищая так сердце и сосуды, регулирует углеводный и жировой обмен. Но особенно чувствительна к уровню кобаламина наша нервная система. Важно знать, что он необходим также для нормальной работы головного мозга, выработки энергии, работоспособности и даже хорошего настроения, ведь В12 необходим для синтеза серотонина.

Витамин В12 обладает свойством накапливаться. В частности, половина его запасов хранится в печени, поэтому в норме мы имеем его запас на несколько лет (!), но потом он начинает иссякать под действием различных факторов. Например, люди, которые переходят к якобы полезной вегетарианской диете или сыроедению, не сразу испытывают проблемы (дефицит из-за неправильного питания у вегетарианцев развивается через 10–20 лет). Наоборот, если до этого человек потреблял мясо в большом количестве, то первое время будет даже испытывать положительные изменения в самочувствии. Но через несколько лет большинство людей, как правило, возвращаются к обычной диете, так и не почувствовав, к счастью, первых симптомов В12-дефицита.

Проявления недостатка В12

В некоторых случаях этот дефицит может вызвать неврологические и гематологические симптомы, что и осложняет диагностический процесс, ведь, если дефицит сначала проявляется неврологическими признаками, но недостаток или низкие/предельные уровни витамина B12 (193-982 пг/мл) у бессимптомных лиц встречаются гораздо чаще.

Таким образом, поскольку важнейшие его функции заключаются в восстановлении клеток (синтез ДНК, РНК, восстановление и дифференциация клеток), функционировании нервной системы (формировании миелиновой оболочки вокруг нейронов, передаче нейронных импульсов) и образовании и функционировании клеток крови (синтез клеток крови, в частности, эритроцитов), транспорт кислорода и функционирование иммунной системы), то и симптомы, на которые жалуются люди с недостатком В12 – самые разные, от анемий, потери баланса (нарушение координации, шатание при ходьбе), «туман в голове», онемение конечностей, утомляемость, ухудшение памяти.

Симптомы дефицита витаминов группы В

• В1 – дистальная сенсомоторная полинейропатия;
• В6 – дистальная сенсорная полинейропатия с онемением и парестезиями, приступами клонико-тонических судорог;
• В12 – пернициозная анемия с подострой дегенерацией спинного мозга с дистальной сенсорной периферической полинейропатией и выпадением сухожильных рефлексов.

В группе риска развития недостатка/дефицита витамина В12:

• возраст 75+ из-за замедления метаболических процессов;
• после бариатрической операции по уменьшению желудка или из-за установки интрагастральных баллонов как одного из этапов подготовки к бариатрической хирургии;
• при бесконтрольном приеме ЛС против изжоги, колхицина, антибиотиков, противосудорожных препаратов и комбинированных оральных контрацептивов;
• при заболеваниях ЖКТ (НЯК, болезнь Крона, атрофический гастрит);
• поклонники строгого вегетарианства и сыроеды;
• люди, злоупотребляющие алкоголем.

В12-дефицит – это боль в буквальном смысле

Системный обзор и метаанализ клинических исследований применения витаминов группы В при периферических нейропатиях подтверждают, что такие болевые синдромы сопровождаются дефицитом витаминов этой группы, в частности, В12-дефицитом.

Итак, накоплено немало доказательных данных относительно положительного влияния комплекса витаминов В на автономную нервную систему, в частности, ускорение репарации периферических нервов – усиление их регенерации и восстановление функций.

Назначение витаминов группы В эффективно также при ноцицептивной боли и могут снижать интенсивность боли у пациентов с мигренью, для облегчения боли лица и т.д.

Клинический случай

Большая проблема пациентов с дефицитом В12 – коморбидность. Ведь из-за наличия нескольких заболеваний, люди либо принимают лекарства, способствующие развитию дефицита В12, либо сами эти заболевания являются фактором риска его развития из-за плохого усвоения в организме. Чаще всего это присуще людям постарше. Но иногда В12-дефицит приходится констатировать у молодых людей.

Так, в госпиталь обратилась пациентка 45 лет, работающая тренером по йоге и ведущая активный блог в соцсетях о здоровом образе жизни. Последнее уточнение – к тому замечанию, что мы делали в начале нашего разговора, а именно, о «вроди бы полезной вегетарианской диете».

Пациентка жаловалась на парестезии преимущественно в дистальных отделах верхних и нижних конечностей (онемение, жжение, ощущение «ползания мурашек» и т.п.) в течение трех месяцев.

Женщина прошла обследование у невролога и лечилась по поводу шейного остеохондроза. Эффекта от лечения не было.

В последний месяц женщина отмечает нарастание общей слабости, появление частых эпизодов головной боли преимущественно диффузного характера, головокружения, ахилия (отсутствие в желудочном соке соляной кислоты и пепсина, в результате, проявляющееся кратковременной режущей болью, изжогой, тошнотой, рвотой и поносом, глоссодиния (ощущение жжения во рту).

В этой связи, женщина обследовалась повторно. Лечили ДППГ (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение) и цервикокраниалгию. Эффекта от лечения не было.

В последнюю неделю пациентка отмечает появление шаткости при ходьбе без четкой латерализации, определенную неустойчивость позы, ухудшение остроты зрения. Осмотрена офтальмологом: острой патологии не обнаружено, однако снижение зрения констатировано.

Пациентка также сообщила о расстройствах настроения (апатичности, потере интереса к работе, окружению и т.п.), а также о том, что являются вегетарианкой на протяжении последних 17 лет.

На приеме:

• пациентка прошла шкалу HADS (госпитальная шкала тревоги): по поводу депрессии – 9 баллов, тревоги – 10, что свидетельствует о субклиническом тревожно-депрессивном синдроме (этот диагноз может выставлять и назначать лечение семейный врач или невролог);
• общий анализ крови: гиперхромная макроцитарная анемия;
• гомоцистеин: незначительное повышение – 22 мкмоль/л (норма – до 15 мкмоль/л, для людей 65+ — до 20 мкмоль/л);
• витамин В12: в три раза ниже нормы – 62,72 пикограмм/мл против нормы – 193-982 пг/мл.

Поскольку у пациентки наблюдалось снижение рефлексов, было выполнено МРТ шейного и грудного отделов позвоночника: гиперинтенсивные сигналы на Т2-взвешенных изображениях от задних и боковых канатиков спинного мозга.

Диагноз: гипохромная В12-дефицитная анемия, фуникулярный миелоз.

Лечение: витамин В12 (метилкобаламин) в течение месяца; диетическое питание с повышенным содержанием витамина В12 (печень, мясо, рыба, морепродукты, молочные и кисломолочные продукты, яйца. Вегетарианцы могут расширить свой рацион морепродуктами, грибами и сыром тофу); ЛФК; санаторно-курортное лечение: минеральные воды; массаж.

Таким образом, В12-дефицит отрицательно сказывается на каждой системе организма человека, поэтому и проявления его такие разные – от признаков подобных дефициту фолатов, до неврологических проявлений, которые чаще всего осложняют диагностику. Зато сегодня известны состояния, заставляющие проверить его уровень – это ничем иным не объясняемые анемии; разрушение участков миелиновых оболочек нервов (поэтому сигналы от мозга либо не доходят до нужных синапсов, либо искажаются. Один из примеров – болезнь Стрейнджлава или синдром чужой руки), которые могут приводить к нарушению равновесия, онемению и покалыванию, нарушениям памяти и даже частичной деменции, снижению обоняния, вкуса и аппетита, оптических нейропатий и т.д.

А поскольку В12 учавствует в віработке соляной кислоты, его недостаток способствует превращению желудочного сока в щелочную среду со всеми последствиями, о которых сегодня шла речь (изжога, гастрит и т.п.).

Достаточно ли успешна ли стратегия сбалансированного питания? Сама по себе – безусловно, но не в отношении витамина В12. Ведь, к сожалению, есть немало препятствий для его усвоения – лекарства-антагонисты, витамины-антагонисты (витамин С, например), возрастные особенности и пищевые предпочтения.

Резюме

Лучший стратегический совет от нашего спикера: если посетитель аптеки, которому вы отпускаете лекарства (особенно из списка антагонистов), жалуется на какое-то непонятное ухудшение самочувствия, направьте его к врачу, пожалуйста. А что касается возможной профилактики В12-дефицита, старайтесь, насколько это сегодня возможно, питаться полноценно, принимайте поливитамины, по назначению врача и будьте внимательны к своему здоровью.