Николай Хайтович: «Фармакотерапия пациентов преклонных лет – искусство с множеством вопросов»

ThePharmaMedia расспросила доктора медицинских наук, профессора и заведующего кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ имени А.А. Богомольца Николая ХАЙТОВИЧА, о том, что именно стоит знать о непростых взаимоотношениях лекарств с пожилыми пациентами.

Возрастозависимые риски фармакотерапии

Почему медикаментозная терапия пациентов пожилого возраста такая особенная?

– Прежде всего, это связано с тем, что, как правило, заболевания у людей после 65 лет имеют хроническое течение, поэтому лекарства следует принимать постоянно. Наряду с этим, наличие коморбидной патологии часто определяет прием большого количества лекарственных средств (полифармации), а следовательно, и проблем их взаимодействия.

Также необходимо учесть возрастные особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств – возможные нарушения: всасывания лекарственных средств из-за изменения секреторной и моторной функции пищеварительного тракта; их распределения вследствие понижения белковосинтетической функции печени; метаболизма – из-за снижения активности ферментов биотрансформации, особенно первой фазы; элиминации – из-за снижения почечных функций.

Все это обуславливает значительную частоту у пожилых людей нежелательных реакций на лекарственные средства.

Следует также учесть, что забывчивость, которая часто присуща пожилым людям, может стать причиной приема лишней дозы лекарственного средства или наоборот пропуск очередной дозы лекарства.

Существует также проблема в подходах к лечению пациентов «солидного возраста». Различают «потенциально неподходящие назначения» (potentially inappropriate medications – PIMs) и «потенциально пропущенные назначения» (potential prescribing omissions – PPOs). Последними считают неприменение лекарства, показанного для лечения определенных состояний, без какого-либо обоснования.

Назначение лекарства ненадлежащим образом является причиной того, что у пациентов могут возникнуть нежелательные реакции. Особенно опасно несоответствующее употребление лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.

Среди возможных причин PPOs также может быть такая, что врач не соблюдает указания и протоколы и предпочитает лечение пациентов на основе клинического опыта. Другой причиной может быть желание врача избежать полифармации из-за страха нежелательных реакций.

Как предотвратить неприемлемое применение ЛС в пожилом возрасте?

– Для минимизации рисков употребления лекарственных средств пожилыми пациентами разработаны критерии STOPP/START. Критерии START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) применяют для предупреждения потенциальных пропусков назначения, а критерии STOPP (Screening Tool of Older Peopleʼs Prescriptions) – для уменьшения риска назначения потенциально неподходящих лекарственных средств.

Так, критерии STOPP предполагают не употреблять:

• ацетилсалициловую кислоту для лечения головокружения, не связанного с цереброваскулярными заболеваниями и при отсутствии в анамнезе коронарных, церебральных или периферических артериальных окклюзионных симптомов;
• блокаторы кальциевых каналов при хронических запорах;
• неселективный бета-блокатор (например пропранолол) при хронической обструктивной болезни легких;
• ацетилсалициловую кислоту в комбинации с варфарином без антагониста рецепторов гистамина H2 (кроме циметидина через взаимодействие с варфарином) или ингибитора протонной помпы;
• дипиридамол в качестве монотерапии для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;
• фенотиазины (например, хлорпромазин) у больных эпилепсией;
• лоперамид или кодеин фосфат для лечения тяжелого гастроэнтерита;
• селективные альфа-блокаторы у мужчин с частым (один или несколько эпизодов в день) недержанием мочи;
• антигистаминные препараты I поколения или длительный прием опиоидов у пациентов с падениями;
• длительное применение опиоидов у больных деменцией, если нет показаний для паллиативной помощи или лечения умеренного/тяжелого хронического болевого синдрома.

Критерии START предполагают применение:

• метформина при сахарном диабете 2 типа или метаболическом синдроме при условии, что сывороточный креатинин <150 мкмоль/л или СКФ> 50 мл/мин/1,73 м2;
• ацетилсалициловую кислоту и/или статинотерапию для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете.

Также пациенту пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы согласно критериям STOPP не целесообразно назначать кардиотонические и антиаритмические средства при сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией желудочков, поскольку отсутствуют доказательства существенной пользы; тиазидные диуретики, если имеется гипокалиемия (<3,0 ммоль/л), гипонатриемия (<130 ммоль/л), гиперкальциемия (>2,65 ммоль/л) и т.д.

Согласно критериям START антигипертензивная терапия необходима только если систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст., а диастолическое давление >90 мм рт. ст.; а в случае сочетания с сахарным диабетом 2 типа – если систолическое АД >140 мм рт. ст., а диастолическое давление >90 мм рт. ст.

При депрессии критериями STOPP является отказ от назначения трициклических антидепрессантов, если у пациента глаукома, деменция, нарушение сердечной проводимости, запор, простатит или задержка мочи (поскольку возможно ухудшение течения данных состояний).

Критериями START является назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – в случае постоянного чувства тревоги, когда пациент отказывается от когнитивно-поведенческой терапии.

Итак, на сегодняшний день уже доказано, что использование критериев STOPP/START как вмешательств, применяемых при госпитализации по поводу острого заболевания у пожилых людей, значительно улучшают эффективность лечения, а эффект сохраняется через 6 месяцев после вмешательства. Использование данных критериев в первые 72 часа госпитализации по поводу острого заболевания значительно уменьшает частоту побочных реакций, в среднем на 3 дня сокращает продолжительность пребывания в стационаре.

Минимизируя риски

Какие лекарства требуют особой осторожности?

– Сильные опиоиды могут быть назначены при возникновении боли (умеренной или острой), когда более слабые опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол и т.д. оказались неэффективными для пациента.

Пациентам, принимающим опиоиды на регулярной основе, целесообразно назначить слабительные средства.

Какие побочные эффекты лекарств наиболее опасны в пожилом возрасте?

– Для пожилых людей наибольшую опасность представляют нежелательные реакции, связанные с изменением гомеостаза (гипогликемия, гипокалиемия, гиперкалиемия и т.п.), снижением систолической функции миокарда, печеночных и почечных функций.

Какие ЛС против наиболее распространенных хронических патологий нуждаются в замене или пересчете дозировки? Есть ли особенности в режиме потребления лекарств для пожилых людей?

– При использовании средств для лечения артериальной гипертензии важно также учесть, в какой фазе метаболизируется препарат, выводится он почками или печенью.

Так, например, телмисартан, в отличие от лозартана, имеет ряд преимуществ для применения у пожилых пациентов (метаболизм во II фазе, выведение преимущественно печеночным путем, низкий процент связи с белками плазмы крови и т.п.).

Длительный период полувыведения также является преимуществом у телмисартана, поскольку препарат достаточно употреблять 1 раз в сутки, тогда как лозартан следует назначать дважды в сутки.

Все ли антигистаминные ЛС подходят пожилым людям?

– Антигистаминные препараты I поколения (дефенгидрамин и др.) характеризуются узким терапевтическим индексом, а, следовательно, и высокой частотой побочных реакций. Данные средства проходят через гематоэнцефалический барьер, оказывая значительное седативное действие. Они также влияют на холинореценторы, что обуславливает широкий спектр побочных реакций, среди которых наиболее опасная (!) – кардиотоксичность. Антигистаминные препараты II поколения (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин и т.д.) более безопасны, однако некоторые из них (например, лоратадин) требуют высокого процента связи с белками плазмы крови, метаболизма в I фазе, поэтому их способность вызывать побочные эффекты, значительно больше , чем у дезлоратадина, не требующего метаболизма и имеющего относительно невысокий процент связи с белками плазмы крови.