Микола Хайтович: «Фармакотерапія пацієнтів похилого віку – мистецтво з безліччю питань»

ThePharmaMedia розпитала доктора медичних наук, професора та завідувача кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Миколу ХАЙТОВИЧА, про те, що саме варто знати про складні взаємовідносини ліків з пацієнтами похилого віку.

Вікозалежні ризики фармакотерапії

Чому медикаментозна терапія пацієнтів похилого віку така особлива?

– Передусім, це пов’язано з тим, що, як правило, захворювання у людей після 65 років мають хронічний перебіг, тож ліки слід приймати постійно. Поряд із цим, наявність коморбідної патології часто визначає прийом великої кількості лікарських засобів (поліфармації), а відтак проблем їхньої взаємодії.

Також необхідно врахувати вікові особливості фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів – можливі порушення: всмоктування лікарських засобів через зміни секреторної та моторної функції травного тракту; їх розподілу внаслідок зниження білковосинтетичної функції печінки; метаболізму — через зниження активності ферментів біотрансформації, особливо першої фази; елімінації – через зниження ниркових функцій.

Все це обумовлює значну частоту у людей похилого віку небажаних реакцій на лікарські засоби.

Маємо також врахувати, що забудькуватість, яка часто притаманна літнім людям, може спричинити прийом зайвої дози лікарського засобу або навпаки пропуск чергової дози ліків.

Існує також проблема у підходах до лікування пацієнтів «солідного віку». Розрізняють «потенційно невідповідні призначення» (potentially inappropriate medications — PIMs) та «потенційно пропущені призначення» (potential prescribing omissions — PPOs). Останніми вважають незастосування ліків, показаних для лікування певних станів, без будь-якого обґрунтування.

Призначення ліків неналежним чином є причиною того, що у пацієнтів можуть виникнути небажані реакції. Особливо небезпечним є невідповідне вживання лікарських засобів із вузьким терапевтичним індексом.

Серед можливих причин PPOs також може бути така, що лікар не дотримується настанов і протоколів та надає перевагу лікуванню пацієнтів на основі клінічного досвіду. Іншою причиною може бути бажання лікаря уникнути поліфармації через страх небажаних реакцій.

Як попередити неприйнятне застосування ЛЗ у похилому віці?

– Для мінімізації ризиків вживання лікарських засобів пацієнтами похилого віку розроблені критерії STOPP/START. Критерії START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) застосовують для попередження потенційних пропусків призначення, а критерії STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions) – для зменшення ризику призначення потенційно невідповідних лікарських засобів.

Так, критерії STOPP передбачають не вживати:

• ацетилсаліцилову кислоту для лікування запаморочення, яке не повʼязане з цереброваскулярними захворюваннями і при відсутності в анамнезі коронарних, церебральних або периферичних артеріальних оклюзійних симптомів;
• блокатори кальцієвих каналів при хронічних запорах;
• неселективний бета-блокатор (наприклад, пропранолол) при хронічній обструктивній хворобі легень;
• ацетилсаліцилову кислоту в комбінації з варфарином без антагоніста рецепторів гістаміну H2 (крім циметидину через взаємодію з варфарином) або інгібітора протонної помпи;
• дипіридамол в якості монотерапії для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань;
• фенотіазини (наприклад, хлорпромазин) у хворих на епілепсію;
• лоперамід або кодеїн фосфат для лікування тяжкого гастроентериту;
• селективні альфа-блокатори у чоловіків із частим (один або кілька епізодів щодня) нетриманням сечі;
• антигістамінні препарати І покоління або тривалий прийом опіоїдів у пацієнтів з падіннями;
• довгострокове застосування опіоїдів у хворих на деменцію, якщо немає показань для паліативної допомоги або лікування помірного/тяжкого хронічного больового синдрому.

Критерії START передбачають застосування:

• метформіну при цукровому діабеті 2 типу або метаболічному синдромі при умові, що сироватковий креатинін< 150 мкмоль/л або ШКФ > 50 мл/хв/1,73 м2;
• ацетилсаліцилову кислоту та/або статинотерапію для первинної профілактики серцево-судинних захворювань при цукровому діабеті.

Також пацієнту похилого віку із патологією серцево-судинної системи згідно критеріїв STOPP не доцільно призначати кардіотонічні та антиаритмічні засоби у разі серцевої недостатності зі збереженою систолічною функцією шлуночків, оскільки відсутні докази суттєвої користі; тіазидні діуретики, якщо наявна гіпокаліємія (<3,0 ммоль/л), гіпонатріємія (<130 ммоль/л), гіперкальціємія (>2,65 ммоль/л) тощо. Згідно критеріїв START антигіпертензивна терапія необхідна лише, якщо систолічний артеріальний тиск >160 мм рт. ст., а діастолічний тиск >90 мм рт. ст.; а у випадку поєднання з цукровим діабетом 2 типу – якщо систолічний артеріальний тиск >140 мм рт. ст., а діастолічний тиск >90 мм рт. ст.

При депресії критеріями STOPP є відмова від призначення трициклічних антидепресантів, якщо у пацієнта глаукома, деменція, порушення серцевої провідності, закреп, простатит або затримки сечі (оскільки можливе погіршення перебігу даних станів).

Критеріями START є призначення селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну — у разі постійного відчуття тривоги, коли пацієнт відмовляється від когнітивно-поведінкової терапії.

Отже, на сьогодні вже доведено, що використання критеріїв STOPP/START як втручань, що застосовуються при госпіталізації з приводу гострого захворювання у людей похилого віку, значно покращують ефективність лікування, а ефект зберігається через 6 місяців після втручання. Використання даних критеріїв у перші 72 години госпіталізації з приводу гострого захворювання, значно зменшує частоту побічних реакцій, в середньому на 3 дні скорочує тривалість перебування у стаціонарі.

Мінімізуючи ризики

Які саме ліки потребують особливої обережності?

– Сильні опіоїди можуть бути призначені у разі виникнення болю (помірного чи гострого), коли слабкіші опіоїди, нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол тощо виявилися неефективними для пацієнта.

Пацієнтам, які приймають опіоїди на регулярній основі, доцільно призначити послаблюючі засоби.

Які побічні ефекти ліків найнебезпечніші у похилому віці?

– Для людей похилого віку найбільшу небезпеку складають небажані реакції, пов’язані із зміною гомеостазу (гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіперкаліємія тощо), зниженням систолічної функції міокарда, печінкових та ниркових функцій тощо.

Які ЛЗ проти найпоширеніших хронічних патологій потребують заміни або перерахунку дозування? Чи є особливості в режимі споживання ліків для літніх людей? 

– При використанні засобів для лікування артеріальної гіпертензїі важливо також врахувати, в якій фазі метаболізується препарат, виводиться він нирками чи печінкою.

Так, наприклад, телмісартан, на відміну від лозартану, має низку переваг для застосування у пацієнтів похилого віку (метаболізм у ІІ фазі, виведення переважно печінковим шляхом, низький відсоток зв’язку із білками плазми крові тощо).

Тривалий період напіввиведення є також перевагою у телмісартану, оскільки препарат достатньо вживати 1 раз на добу, тоді як лозартан варто призначати двічі на добу.

Чи всі антигістамінні ЛЗ можна приймати старшим людям?

– Антигістамінні препарати І покоління (дефенгідрамін тощо) характеризуються вузьким терапевтичним індексом, а відтак й високою частотою побічних реакцій. Дані засоби проходять через гематоенцефалічний бар’єр, спричиняючи значну седативну дію. Вони також впливають на холінорецентори, що обумовлює широкий спектр побічних реакцій, серед яких найбільш небезпечна (!) – кардіотоксичність. Антигістамінні препарати ІІ покоління (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин тощо) більш безпечні, однак деякі з них (наприклад, лоратадин) потребують високого відсотку зв’язку із білками плазми крові, метаболізму у І фазі, а відтак їхня здатність викликати побічні ефекти, значно більша, ніж у дезлоратадину, який не потребує метаболізму і має відносно невисокий відсоток зв’язку із білками плазми крові.