НПВП: как защититься от самых коварных бессимптомных поражений ЖКТ

Нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) становится все больше, многие из них имеют кишечно-растворимую оболочку. А это в свою очередь требует большего внимания относительно поражений ЖКТ, в частности, тонкой кишки, – предостерегает доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №1, медицинской диагностики и гематологии и трансфузиологии ФПДО Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого, президент Ассоциации врачей-интернов Западная Украина «АЛІЗУ», член украинского и Европейского Клуба панкреатологов Ольга БОНДАРЕНКО.

Хорошие новости для украинских пациентов

В рамках II Львовского международного медицинского саммита в одном из своих докладов, проф. Бондаренко сообщила, что несмотря на военное время, есть хорошие новости от украинского производителя лекарств – фармацевтической компании Дарница. Компания начала производить новый препарат мизопростол, относящийся к синтетическим аналогам простагландинов – истинных цитопротекторов.

Аналогичные препараты от иностранных производителей были известны нашим врачам давно, но использовать их в повседневной практике возможности не было. В то же время, они очень нужны, в частности, для пациентов с НПВП-энтеропатиями. Ведь в случае НПВП-индуцированных поражений желудка для профилактической терапии можно применить ингибиторы протонной помпы (ИПП, омепразол и т.п.), но это не снижает риска возникновения энтеропатий.

Такие случаи вообще трудно диагностировать, а профилактические терапевтические возможности ограничены, ведь ИПП не работают в тонкой кишке и наоборот могут провоцировать повреждение кишечника из-за нарушения его микробиоценоза.

Большая проблема еще и в том, что энтеропатии имеют бессимптомное течение, что затрудняет диагностику, а затем и откладывает начало профилактических и лечебных мероприятий, приводя к тяжелым, нередко фатальным кровотечениям.

К счастью, появление инновационных препаратов на нашем фармацевтическом рынке сможет предотвращать такой прогноз.

Неконтролируемый прием НПВП – мировой антитренд

Ключевые факты относительно НПВП-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта

Высокую частоту НПВП-гастроэнтеропатий на самом деле нельзя расценивать только как следствие побочного действия препаратов этой группы, она обусловлена ​​также и достаточно высокой частотой самоназначений (как правило, неселективных НПВП), то есть неправильным бесконтрольным использованием этих ЛС. Ведь большинство пациентов поступают следующим образом: пока препарат выполняет свое главное действие, человек не задумывается о соблюдении режима приема, необходимости использования гастропротекторов.

Масштаб проблемы становится понятен, если вспомнить, что НПВП – это одна из самых распространенных и больших групп лекарственных средств:

• более 70 млн человек в мире ежедневно принимают НПВП в качестве противовоспалительных и антиагрегантных средств и для обезболивания;
• 10-20% лиц старше 65 лет принимали или принимают НПВП;
• в США 70% лиц старше 65 лет принимают или принимали НПВП (в т.ч. АСК) по крайней мере 1 раз в неделю, 34% из этих пациентов принимают АСК в низких дозах ежедневно (!);
• НПВП применяют при лечении 85% заболеваний, сопровождающихся болью, воспалением и повышенной температурой;
• 84% ревматологов и 82% терапевтов регулярно назначают НПВП своим пациентам.

Следует также учесть, что за время пандемии эти данные изменились в сторону еще большего распространения НПВП. Они ведь широко применяются и для лечения SARS-CoV-2.

Итак, речь не о какой-то отдельной взятой стране или определенной категории людей, речь обо всем современном мире!

Если, выступая перед большой аудиторией, спросить, имеет ли кто-то в этот момент при себе какой-нибудь НПВП? Это всегда будет подавляющая часть аудитории!

Не говоря уже о том, что любая домашняя аптечка содержит один либо несколько препаратов представителей группы НПВП. Поскольку эти препараты возвращают нам качество жизни, лишая боли. В то же время это и есть главная ловушка: мы не хотим, чтобы боль возвращалась, и начинаем «перестраховываться», принимаем немного чаще, чем прописано врачом, потом немного больше, а потом…

Хотя у современной медицинской науки достаточно аргументов против такого поведения и объяснений его пагубности.

Ведь на сегодняшний день уже достаточно хорошо изучены факторы риска развития нежелательных побочных действий, в частности, НПВП-гастропатий, можно даже просчитать степень этого риска и т.д.

Из практического опыта врачей известно: почти каждый четвертый пациент, получающий НПВП в составе терапии определенной патологии, страдает язвой верхних отделов ЖКТ, которая в 2-4% случаев осложняется кровотечением и даже перфорацией.

Известно также, что у многих пациентов (более 70%) с артритом, которые вынуждены длительно принимать НПВП (более 3 месяцев) развиваются воспалительные заболевания кишечника с кровотечениями и потерей белка. К сожалению, эти симптомы сохраняются даже спустя 16 месяцев после окончания терапии.

С НПВП ассоциируются и железодефицитные анемии (из-за кровопотери из тонкого кишечника), нередко развивающиеся у больных ревматоидным артритом. А у пациентов, принимавших низкие дозы АСК, в течение 2 недель выявили макроскопические повреждения слизистой.

Эти знания помогают врачу стратифицировать пациентов в зависимости от степени риска, создавать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий и контролировать безопасность лечения, как того требуют современные подходы к лечению, отвечающие принципам 4P-медицины:

1. Predict (прогнозирование),
2. Prevent (предотвращение),
3. Personalize (персонализация),
4. Participate (участие).

Различные НПВП – разные риски для ЖКТ

Как показывает метаанализ, в котором изучались ульцерогенные свойства различных НПВП, риски развития гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений, у разных представителей этой группы ЛС неодинаков.

В частности, согласно анализу данных 17 центров США и Канады, с участием 36 000 больных с ревматическими заболеваниями, показал:

• наименьший риск развития таких поражений при приеме ибупрофена и салицилатов,
• наибольший риск – при приеме индометацина и кетопрофена.

Выделяют четыре основных вида поражений ЖКТ, ассоциированных с НПВП:

• гастропатии;
• энтеропатии;
• эзофагит;
• диспепсия.

Важно отдавать себе отчет, что при неправильном неконтролируемом приеме НПВП поражается весь желудочно-кишечный тракт – от пищевода до прямой кишки.

Фактор риска развития осложнений терапии НПВП со стороны ЖКТ

• преклонный возраст (в основном, из-за приема ЛС, влияющих на свертываемость крови);
• язвенный анамнез;
• одновременный прием НПВП и кортикостероидов;
• одновременный прием 2 НПВП или высоких доз;
• наличие Helicobacter pillory.

Большие дозы или прием сразу нескольких препаратов группы НПВП не всегда являются проявлением безответственного самолечения. Иногда разные специалисты назначают одному пациенту эти препараты, не согласовывая это между собой. Поэтому получается: невролог или кардиолог назначил аспирин в низкой дозе (скажем, в связи с перенесенными сосудистыми событиями или определенным высоким риском их развития), а ортопед-травматолог тем временем, в связи с дегенеративными изменениями опорно-двигательного аппарата и болевым синдромом, назначил, например, диклофенак. В итоге человек уже принимает 2 НПВП, поэтому имеет высокий риск поражений ЖКТ.

Что касается пациентов с инфекцией Helicobacter pillory, перед назначением НПВП нужно провести эридикационную терапию, ведь риски поражений ЖКТ на фоне приема НПВП в этом случае возрастают вдвое. 

Гастропротекция

Все ли формы НПВП токсичны для ЖКТ?

Механизм развития НПВП-индуцированного повреждения ЖКТ реализуется, нарушая процесс оксидативного фосфорилирования в митохондриях эпителия, что нарушает клеточную целостность и межклеточные тесные связи между эпителиоцитами. Это, в свою очередь, приводит к повышению проницаемости эпителия и, в конце концов, апоптозу и смерти клеток со всеми вытекающими последствиями – образование эрозий и язв, вызывающих кровотечения.

Поэтому так важно обеспечить цитопротекцию – восстановление клеток.

Нужна ли гастропротекция при использовании различных форм НПВП: инъекций, ректальных суппозиториев, таблеток в защищенной оболочке и т.д. – очень частый вопрос от пациентов к врачу или фармацевту. Все названные формы, не говоря уже о кремах, мазях, линиментах, люди считают безопасными, ведь таблетки покрыты оболочкой, а остальные вообще попадают в организм другими путями.

Поэтому следует объяснять, что инъекционные формы НПВП имеют такие же риски поражений ЖКТ, как и таблетированные, а суппозитории даже более опасны, чем пероральные формы. Так же, как и защищенная оболочка АСК. Ведь, несмотря на оболочку с антацидом, АСК обладает системным действием всех НПВП – подавляет защитные механизмы ЦОГ-1.

И даже топические препараты, содержащие НПВП, также могут оказать токсическое воздействие на организм – все зависит от частоты и площади применения.

Роль простагландинов в восстановлении слизистой желудка

Слизистая ткань желудка всегда содержит значительный уровень простагландинов, регулирующих выделение бикарбонатов и слизи, угнетающих секрецию пищеварительного сока, а самое главное — поддерживающих необходимый уровень кровоснабжения и восстановления эпителия.

Антисекреторное действие простагландинов реализуется через специфические простагландиновые рецепторы (EP1-EP4) и проявляется только в больших дозах, а в меньших – они оказывают гастропротекторный эффект, регулируя микроциркуляцию в слизистой, а также секрецию слизи и бикарбонатов.

Кроме того, простагландины способны потенцировать антисекреторный эффект H2-блокаторов. Таким образом, простагландины – это истинные цитопротекторы и репаранты. Эти данные имеют огромное значение для мировой медицины, недаром Нобелевская премия по физиологии/медицине 1982 года была присуждена трем исследователям – Суне Бергстрёму, Джон Р. Вейну и Бенгту Самуэльсону, «за открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ».

Учитывая вышеизложенное, невозможно переоценить важность появления на отечественном рынке нового препарата – аналога природного простагландина класса Е1. Поскольку теперь у нас есть лекарства, способные уменьшить частоту серьезных желудочно-кишечных осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями, принимающими НПВП длительными курсами или в больших дозировках. Это лекарство подтвердило свою эффективность и в лечении эрозий и язв тонкого кишечника у пациентов, принимавших НПВП и низкие дозы АСК.

По убеждению спикера, изучение и открытие всех преимуществ этого препарата – впереди. Но отрадно знать, что уже сегодня мы имеем возможность широко использовать лекарства, эффективны как для профилактики, так и для лечения и улучшения качества жизни пациентов, получающих терапию НПВП.