НПЗП: як захиститися від найпідступніших безсимптомних уражень ШКТ

Нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) стає все більше, багато з них мають кишково-розчинну оболонку. А це, своєю чергою, потребує більшої уваги щодо уражень ШКТ, зокрема, тонкої кишки, — застерігає доктор медичних наук, професор кафедри терапії №1, медичної діагностики та гематології і трансфузіології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, президент Асоціації лікарів-інтерністів Західної України «АЛІЗУ», член українського та Європейського Клубу панкреатологів Ольга БОНДАРЕНКО.

Гарні новини для українських пацієнтів

В рамках II Львівського міжнародного медичного саміту в одній зі своїх доповідей, проф. Бондаренко повідомила, що попри воєнний час, маємо гарні новини від українського виробника ліків – фармацевтичної компанії Дарниця. Компанія розпочала виробляти новий препарат мізопростол, що належить до синтетичних аналогів простагландинів – істинних цитопротекторів.

Аналогічні препарати від іноземних виробників були відомі нашим лікарям давно, а от використовувати їх у повсякденній практиці можливості не було. Водночас вони дуже потрібні, зокрема, для пацієнтів з НПЗП-ентеропатіями. Адже у випадку НПЗП-індукованих уражень шлунку для профілактичної терапії можна застосувати інгібітори протонної помпи (ІПП, омепразол тощо), але це не знижує ризиків виникнення ентеропатій.

Такі випадки взагалі важко діагностувати, а профілактично-терапевтичні можливості обмежені, адже ІПП не працюють в тонкій кишці і навпаки можуть провокувати ушкодження кишечнику через порушення його мікробіоценозу.

Велика проблема ще й у тому, що ентеропатії мають безсимптомний перебіг, що ускладнює діагностику, а відтак і відтерміновує початок профілактичних та лікувальних заходів і призводить до тяжких кровотеч інколи на жаль, фатальних.

На щастя, поява інноваційних препаратів на нашому фармацевтичному ринку запобігатиме такому прогнозу.

Неконтрольований прийом НПЗП – світовий антитренд

Ключові факти щодо НПЗП-індукованих уражень шлунково-кишкового тракту

Високу частоту НПЗП-гастроентеропатій насправді не можна розцінювати лише як наслідок побічної дії препаратів цієї групи, вона обумовлена також і доволі високою частотою самопризначень (як правило, неселективних НПЗП), тобто не правильним безконтрольним використанням цих ЛЗ. Адже більшість пацієнтів чинять наступним чином: поки препарат виконує свою головну дію, людина не замислюється про дотримання режиму прийому, необхідність використання гастропротекторів.

Масштаб проблеми стає зрозумілим, коли згадати, що НПЗП – це одна з найрозповсюдженіших та найбільших груп лікарських засобів:

• понад 70 млн людей у світі щодня приймають НПЗП в якості протизапальних та антиагрегантних засобів та для знеболення;
• 10-20% осіб старше 65 років приймали або приймають НПЗП;
• у США 70% осіб старше 65 років приймають або приймали НПЗП (у т.ч., АСК) принаймні 1 раз на тиждень, 34% з цих пацієнтів приймають АСК в низьких дозах щодня(!);
• НПЗП застосовують при лікуванні 85% захворювань, що супроводжуються болем, запаленням та підвищеною температурою;
• 84% ревматологів і 82% терапевтів регулярно призначають НПЗП своїм пацієнтам.

Варто також зважити на те, що за час пандемії ці дані змінилися у бік ще більшого поширення НПВП. Адже вони широко застосовуються й для лікування SARS-CoV-2.

Отже, мова не про якусь окрему взяту країну, чи певну категорію людей, мова про весь сучасний світ! Коли, виступаючи перед великою аудиторією, запитати, чи має хтось у цей момент при собі якийсь з НПЗП? Це завжди буде переважна частина аудиторії!

Не говорячи вже про те, що кожна домашня аптечка містить один або декілька препаратів представників групи НПЗП. Бо ці препарати повертають нам якість життя, позбавляючи болю. Водночас це і є головною пасткою: ми не хочемо, аби біль повертався, і починаємо «перестраховуватися», приймаємо трохи частіше, аніж прописано лікарем, потім трохи більше, а потім…

Хоча сучасна медична наука має доволі аргументів проти такої поведінки, пояснюючи її згубність.

Адже на сьогодні вже досить добре вивчені фактори ризику розвитку небажаних побічних дій, зокрема, НПЗП-гастропатій, можливо передбачити ступінь цього ризику тощо.

З практичного досвіду лікарів відомо: майже кожен четвертий пацієнт, який отримує НПЗП в складі терапії певної патології, страждає на виразку верхніх відділів ШКТ, яка у 2-4% випадків ускладнюється кровотечею й навіть перфорацією.

Відомо також, що у багатьох пацієнтів (понад 70%) з артритом, які змушені тривалий час приймати НПЗП (понад 3 місяці) розвиваються запальні захворювання кишечника з кровотечами і втратою білка. На жаль, ці симптоми зберігаються навіть через 16 місяців після закінчення терапії.

З НПЗП асоціюються й залізодефіцитні анемії (через крововтрату з тонкого кишечника), що нерідко розвиваються у хворих на ревматоїдний артрит. А у пацієнтів, які приймали низькі дози АСК протягом 2 тижнів виявили макроскопічні пошкодження слизової.

Ці знання допомагають лікарю стратифікувати пацієнтів залежно від ступеня ризику, створювати алгоритм лікувально-профілактичних заходів та контролювати безпеку лікування, як того вимагають сучасні підходи до лікування, що відповідають принципам 4P-медицини:

• Predict (прогнозування),
• Prevent (запобігання),
• Personalize (персоналізація),
• Participate (участь).

Різні НПЗП – різні ризики для ШКТ

Як показує метааналіз, в якому вивчалися ульцерогенні властивості різних НПЗП, ризики розвитку гастродуоденальних ерозивновиразкових уражень, у різних представників цієї групи ЛЗ неоднаковий.

Зокрема, за аналіз даних 17 центрів США і Канади, за участі 36 000 хворих з ревматичними захворюваннями, показав:

• найменший ризик розвитку таких уражень при прийомі ібупрофену та саліцилатів,
• найбільший ризик – при прийомі індометацину та кетопрофену.

Виділяють чотири основні види уражень ШКТ, асоційованих з НПЗП:

• гастропатії;
• ентеропатії;
• езофагіт;
• диспепсія.

Важливо усвідомлювати, що при неправильному неконтрольованому прийомі НПЗП уражається весь шлунково-кишковий тракт – від стравоходу до прямої кишки.

Фактор ризику розвитку ускладнень терапії НПЗП з боку ШКТ

похилий вік (в основному, через прийом ЛЗ, що впливають на згортання крові);

• виразковий анамнез;
• одночасний прийом НПЗП та кортикостероїдів;
• одночасний прийом 2 НПЗП або високих доз;
• наявність Helicobacter pillory.

Великі дози або прийом відразу декількох препаратів групи НПЗП не завжди є проявом безвідповідального самолікування. Інколи різні спеціалісти призначають одному пацієнтові ці препарати, не узгоджуючи це між собою. Тож виходить: невролог або кардіолог призначив аспірин в низькій дозі (скажімо, у зв’язку з перенесеними судинними подіями чи визначеним високим ризиком їх розвитку), а ортопед-травматолог тим часом у зв’язку з дегенеративними змінами опорно-рухового апарату та больовим синдромом, призначив, приміром, диклофенак. У підсумку, людина вже приймає 2 НПЗП, тож, має високий ризик уражень ШКТ.

Щодо пацієнтів з інфекцією Helicobacter pillory, перед призначенням НПЗП потрібно провести еридикаційну терапію, адже ризики уражень ШКТ на тлі прийому НПЗП у цьому випадку підвищуються вдвічі.

Гастропротекція

Чи всі форми НПЗП токсичні відносно ШКТ?

Механізм розвитку НПЗП-індукованого ушкодження ШКТ реалізується, порушуючи процес оксидативного фосфорилювання в мітохондріях епітелію, що порушує клітинну цілісність та міжклітинні тісні зв’язки між епітеліоцитами. Це, своєю чергою, призводить до підвищення проникності епітелію та, зрештою, апоптозу та смерті клітин з усіма наслідками – утворення ерозій та виразок, що спричиняють кровотечі.

Тому так важливо забезпечити цитопротекцію – відновлення клітин.

Чи потрібна гастропротекція при використанні різних форм НПЗП: ін’єкцій, ректальних супозиторіїв, таблеток у захищеній оболонці тощо – дуже часте запитання від пацієнтів до лікаря або фармацевта. Всі названі форми, не кажучи вже про креми, мазі, лініменти, люди вважають безпечними, адже пігулки вкриті оболонкою, а решта взагалі потрапляє до організму іншими шляхами.

Тому потрібно пояснювати, що ін’єкційні форми НПЗП мають такі ж ризики уражень ШКТ, як і таблетовані, а супозиторії навіть більш небезпечні, ніж пероральні форми. Так само, як і захищена оболонка АСК. Адже попри оболонку з антацидом, АСК володіє системною дією всіх НПЗП – пригнічує захисні механізми ЦОГ-1.

І навіть топічні препарати, що містять НПЗП, також можуть мати токсичний вплив на організм – все залежить від частоти та площі застосування.

Роль простагландинів у відновленні слизової оболонки шлунку

Слизова тканина шлунку завжди містить значний рівень простагландинів, що регулюють виділення бікарбонатів та слизу, пригнічують секрецію травного соку, а найголовніше, — підтримують необхідний рівень кровопостачання та відновлення епітелію.

Антисекреторна дія простагландинів реалізується через специфічні простагландинові рецептори (EP1-EP4) й проявляється лише у великих дозах, а у менших – вони надають гастропротекторний ефект, регулюючи мікроциркуляцію в слизовій, а також секрецію слизу та бікарбонатів.

Крім того, простагландини здатні потенціювати антисекреторний ефект H2-блокаторів. Таким чином, простагландини – це істинні цитопротектори та репаранти. Ці дані мають величезне значення для світової медицини, недарма Нобелівська премія з фізіології/медицини 1982 року була присуджена трьом дослідникам — Суне Бергстрьому, Джон Р. Вейну та Бенгту Самуельсону, «за відкриття, що стосуються простагландинів і близьких до них біологічно активних речовин».

З огляду на вище наведене неможливо переоцінити важливість появи на вітчизняному ринку нового препарату – аналога природного простагландину класу Е1. Адже тепер ми маємо ліки, здатні зменшити частоту серйозних шлунково-кишкових ускладнень у пацієнтів з хронічними захворюваннями, які приймають НПЗП тривалими курсами або у великих дозуваннях. Ці ліки підтвердили свою ефективність і у лікуванні ерозій та виразок тонкого кишечника у пацієнтів, які приймали НПЗП та низькі дози АСК.

На переконання спікера, вивчення та відкриття всіх переваг цього препарату – попереду. Але відрадно знати, що вже сьогодні ми маємо можливість широко використовувати ці ліки, що ефективні як для профілактики, так і для лікування та покращення якості життя пацієнтів, які отримують терапію НПЗП.