Азбука женского здоровья: щитовидная железа – топ-менеджер женского здоровья

Что нужно знать каждой женщине, чтобы чувствовать себя здоровой и энергичной, родить здоровых детей и оставаться активной вплоть до счастливой старости? Об этом ThePharmaMedia расспросила кандидата медицинских наук, врача-эндокринолога высшей категории ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П.Комиссаренко НАМН Украины» Елену ДОБРОВИНСКУЮ.

Метаболизм, нервная система, сердце, ЖКТ, иммунитет и репродуктивная система – все под контролем щитовидной железы

Сегодня нередко звучит утверждение: «Щитовидная железа – королева женского здоровья». Вы с этим согласны?

– Щитовидная железа – на самом деле одна из важнейших желез внутренней секреции. Она отвечает за нормальное течение энергетического, белкового, углеводного и жирового обмена; правильную работу всех органов и систем организма, включая иммунную.

При дисбалансе гормонов щитовидной железы страдает репродуктивная система – нарушаются овуляция и менструальный цикл, снижается либидо. Как следствие, женщине сложно забеременеть и выносить ребенка.

От адекватной работы щитовидной железы зависит полноценное умственное и физическое развитие. Да, это очень важный орган!

Какими симптомами проявляются проблемы со щитовидной железой?

– Симптомы очень разнообразны:

• общая слабость, быстрая утомляемость, вялость, сонливость;
• тревожность, раздражительность или апатия, депрессия;
• непонятные колебания массы тела в большую или меньшую сторону, трудности при снижении веса (несмотря на соблюдение диеты и увеличение физической активности);
• чрезмерная потливость;
• человек может постоянно мерзнуть или наоборот, ощущать приливы жара;
• нарушение сердечного ритма;
• рост уровня холестерина в крови;
• расстройства пищеварения, диарея, запоры;
• нарушение менструального цикла у женщин и/или бесплодие, снижение либидо;
• тремор (дрожание конечностей);
• появление ярко выраженной отечности;
• выпадение волос, ухудшение состояния кожи и ногтей;
• дискомфорт в передней части шеи;
• проблемы с усваиванием новой информации и концентрацией внимания, ухудшения памяти.

Даже несколько этих симптомов способны значительно ухудшить качество жизни человека и свидетельствовать о заболевании. Поэтому не стоит их игнорировать – нужно обращаться к врачу. После обследования и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями врач назначит терапию для предотвращения прогрессирования заболевания.

Акцент – на репродуктивное здоровье женщины

Как связаны щитовидная железа и репродуктивное здоровье женщины?

– Существует взаимодействие между тиреоидным гормоном (ТГ) и его рецептором, присутствующим на репродуктивных органах, поэтому дисфункция щитовидной железы может быть непосредственной причиной менструальных расстройств, а затем бесплодия.

Ученые довольно давно обнаружили, что у женщин репродуктивного возраста распространены как дисфункция щитовидной железы, так и аутоиммунный тиреоидит, каждая из этих патологий отдельно связана с разными репродуктивными трудностями.

Однако, отмечая это, ученые признают, что установление причинно-следственной связи остается сложным до сих пор.

Сегодня рассматриваются разные механизмы взаимосвязи между заболеваниями щитовидной железы и субфертильностью. Так установлено, что тиреоидные гормоны играют важную роль в регуляции функции яичников, следовательно, дисфункция щитовидной железы может привести к нарушению менструального цикла и овуляции.

Причины субфертильности:

• женские факторы – 35%;
• мужские факторы – 30%;
• комбинированные (мужские и женские) факторы – 20%;
• причина субфертильности остается неизвестной – 15% случаев.

К каким осложнениям может приводить неправильная работа ЩЖ?

– Одна из распространенных сегодня проблем – гипотиреоз: он встречается с частотой от 2 до 4% и в основном связан с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). А у женщин фертильного возраста субклинический гипотиреоз встречается чаще, достигая 10%.

При этом клиническому гипотиреозу присущ ряд различных гормональных изменений. Так, измененный метаболический клиренс, усиление периферической ароматизации и снижение глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), приводят к снижению общей концентрации тестостерона и эстрадиола (E2) в сыворотке крови, в то же время их несвязанная фракция увеличивается.

Кроме того, уровень пролактина имеет тенденцию к повышению, что может ухудшить пульсирующую секрецию гонадотропин-рилизинга гормона (GnRH). Это может привести к овуляторной дисфункции и недостаточности желтого тела с низкой секрецией прогестерона. Установлено, что нарушения менструального цикла наблюдаются в 25–60% случаев у женщин с АИТ против 10% у женщин с эутиреоидным синдромом.

При лечении LT4 гормональные показатели обычно приходят в норму, восстанавливая нормальный менструальный цикл и потенциально улучшая фертильность.

До сих пор остается неопределенным, распространенность субклинического гипотиреоза выше у женщин с оплодотворением. Так же не установлено и какое-либо вредное влияние субклинического гипотиреоза на фертильность. Различные предельные значения, используемые для определения верхнего предела нормальной концентрации ТТГ, и отсутствие хорошо спланированных проспективных исследований привели к спорным выводам.

Однако исследователи обнаружили связь с неблагоприятными результатами фертильности при уровне ТТГ 4,0 мМЕ/л. На сегодняшний день нет рандомизированных контролируемых исследований, которые оценивали бы пользу LT4 относительно частоты спонтанной беременности у женщин с субклиническим гипотиреозом/АИТ. Среди женщин с недостаточной фертильностью с АИТ был проведен метаанализ, включавший 2 исследования, в которых для определения субклинического гипотиреоза использовали уровни ТТГ 4,0 мМЕ/л, оказал благоприятное влияние LT4 на беременность после вспомогательных репродуктивных технологий.

В научной литературе также сообщалось о:

• повышении уровня глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) и эстрадиола (E2) у пациентов с тиреотоксикозом по сравнению с эутиреоидными женщинами;
• повышенной (по сравнению с пациентами с эутиреоидным синдромом) секрецию ЛГ у пациентов с болезнью Грейвса;
• нарушении менструального цикла – у 65% женщин с гипертиреозом против 17% у здоровых лиц контрольной группы.

Кроме того, если гипертиреоз не лечить должным образом, это обычно приводит к потере беременности.

Опасность аутоиммунного тиреоидита

В чем потенциальная опасность аутоиммунного тиреоидита для здоровья женщины : когда лечение нужно, а когда нет?

– АИТ является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием у женщин репродуктивного возраста. Распространенность АИТ может варьироваться в зависимости от этнического происхождения, но обычно оценивается примерно в 10%. В общем, АИТ характеризуется повышенными уровнями АТПО и ассоциируется с высокими (высшими) концентрациями ТТГ. Исследования, изучающие распространенность АИТ у женщин с недостаточной фертильностью или какую-либо связь между АИТ и результатами фертильности, в значительной степени основываются на наличии только повышенных уровней АТПО.

АИТ, как правило, более распространен у женщин, соприкасающихся с субфертильностью.

Метаанализ, объединивший 4 исследования, показал, что антитела к щитовидной железе связаны с необъяснимой субфертильностью у пациентов с эутиреоидной болезнью. Тем не менее, механизм, сочетающий АИТ и идиопатическую субфертильность, остается спекулятивным.

С одной стороны, ТТГ-зависимый эффект может возникнуть, поскольку повышается риск (субклинического) гипотиреоза у женщин с АИТ, особенно во время беременности. Однако нет четких данных о пользе лечения LT4 до зачатия для результатов беременности у эутиреоидных женщин с АИТ, которые сталкиваются с субфертильностью или повторным выкидышем.

С другой стороны, есть предположение, что наличие АИТ отражает общий иммунный дисбаланс, который может привести к сбою имплантации. В недавнем исследовании было показано, что тиреоидная пероксидаза экспрессируется на уровнях генов и белков в эндометрии и плаценте и может объяснить более высокую частоту невынашивания беременности и бесплодия у пациентов с АИТ.

Кроме того, другая специфическая причина субфертильности – синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – была связана с АИТ.

В случае СПКЯ правдоподобным объяснением может служить то, что полиморфизм связанного с СПКЯ гена фибрилина-3 изменяет активность TGF-β, регулятора иммунной толерантности. В сочетании с высоким соотношением эстрогена к прогестерону это может способствовать возникновению аутоиммунитета.

Какие показатели и как часто следует контролировать, если женщина планирует беременность при АИТ?

– Рекомендовано всем женщинам, которые обращаются за медицинской помощью для выявления субфертильности, пройти скрининг на сывороточный тиреотропный гормон (ТТГ) и антитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО).

Можно систематически добавлять (в соответствии с правилами местного регулирующего органа) антитела к тиреоглобулину (АТТГ).

Женщинам с уровнем ТТГ 2,5 мМЕ/л и без повышенных уровней АТПО (в соответствии с местным референтным диапазоном) рекомендуется проходить скрининг на наличие повышенного уровня АД – ТГ, если это не было проведено во время первичного обследования.

Также, согласно международным рекомендациям, необходимо немедленно приступить к лечению LT4 в случае явной дисфункции щитовидной железы. Мы рекомендуем лечение LT4, когда значение ТТГ 4,0 мМЕ/л или верхней границы целевого диапазона.

Лечение аутоиммунного тиреоидита

Насколько эффективным может быть современное лечение?

– На этапе эутиреоза лечение обычно не проводится. Исключение – беременные или женщины, планирующие беременность, с ТТГ 2,5 мМЕ/л.

При развитии субклинического или явного гипотиреоза осуществляется лечение препаратами левотироксина. Цель лечения – ликвидация гипотиреоза и уменьшение размеров зоба при гипертрофической форме АИТ.

Доза левотироксина натрия, используемая для заместительной терапии гипотиреоза, составляет 1,6 мкг/кг/сут.

Эффективность лечения оценивают через 4-8 нед. В большинстве случаев современная терапия позволяет достичь ликвидации гипотиреоза.

Ряд исследований также указывает на эффективность селенсодержащих препаратов при лечении АИТ, которая заключается в уменьшении уровня антитиреоидных антител. Но до сих пор селенсодержащие препараты не входят в официальные клинические протоколы лечения АИТ ни Американской (АТА), ни Европейской (ЕТА) тиреоидных ассоциаций.

Обычно контроль ТТГ у больных АИТ с гипотиреозом осуществляют раз в год или чаще, если в этом требуется конкретная клиническая ситуация. УЗИ ЩЖ также проводят один раз в год.

Беременным женщинам с АИТ и гипотиреозом мониторинг уровня ТТГ осуществляют три раза в течение беременности (в каждом триместре). Мониторинг уровня АТПО и АТТГ не является критерием эффективности лечения АИТ.