Говоримо з лікарем-психіатром вищої категорії, психотерапевтом, старшим ординатором клініки психіатричної (з палатами для наркологічних хворих) НВМКЦ «ГВКГ», лауреатом премії Президента України для молодих вчених за досягнення у лікування ПТСР у військових, к. мед. н, підполковником м/с ЗСУ Інною Олександрівною ЧЕРНЕНКО.

Психічне здоровʼя та особистісний фактор: роль стресу, травми та кризового стану

Наскільки подібні злочини пов’язані з психічним здоров’ям порівняно з іншими факторами (доступ до зброї, ідеологія/«зомбованість», соціальні умови)?

– Масові розстріли людей на прикладі «голосіївського терориста» у Києві — це результат комплексної взаємодії декількох факторів, де психічне здоровʼя не є єдиною причиною. Воно скоріше може бути тригером на тлі інших соціальних чи особистісних проблем.

За даними досліджень, понад 80% масових стрільців перебувають у стані гострої душевної кризи. Попри відсутність офіційно встановленого психіатричного діагнозу, такі люди можуть мати розлад особистості, ПТСР, бути в стані афекту, перебувати під впливом наркотиків. Згідно з попередніми даними, терорист був військовим пенсіонером. У таких ситуаціях, по-перше, варто думати, що це ПТСР (посттравматичний стресовий розлад) або посттравматичний розлад особистості –патологічні зміни характеру внаслідок тривалої участі в бойових діях, які часто можуть бути незворотними. Окрім імпульсивності, дратівливості, жорстокості до себе та оточення, таким людям складно адаптуватися до цивільного життя, а коли це поєднується з професійним вмінням володіти зброєю – може статися лихо.

Доступ до зброї є ключовим інструментом, що дозволяє реалізувати свої хворобливі наміри. Трагедія, що сталася у Києві, це підтверджує, бо терорист використовував легальний напівавтоматичний карабін.

Навіть при проблемах з психікою, без легкого доступу до зброї масштаб жертв міг би бути значно меншим.

Певну роль могла зіграти й так звана «зомбованість» у т.ч. російською ідеологією. Повідомлялося, що він раніше висловлював проросійські/антиукраїнські погляди.

І це повертає нас до поняття «патологічний тероризм» – це поєднання ідеологічної ненависті з психологічною нестабільністю, що робить людину схильною до навіювання щодо непередбачуваної агресії. 

Для таких осіб небезпечною є соціальна ізоляція. Відчуженість від суспільства, відсутність підтримки, фінансові труднощі, різні потрясіння є підґрунтям для агресії та незадоволеності життям.

Неможливо визначити єдиний образ терориста, як правило це поєднання психічного нездоровʼя, доступу до зброї, ідеології і тригера. Випадок, про який нині йдеться, є прикладом того, як імовірно нелікована психологічна травма (ПТСР) військового пенсіонера, накладена на ідеологічну ворожість та доступ до зброї, призвела до трагедії. Психічний стан міг був каталізатором, але не єдиною причиною.

Ми мусимо про це говорити. Адже для нашої країни сьогодні – це дуже складна й чутлива тема.

Неефективність системи психологічної допомоги ветеранам або людям, які нещодавно повернулися з війни, теж може мати відповідні наслідки небезпечні для них самих та оточення.

Хто зазвичай першим може помітити небезпечні зміни – родина, колеги, лікарі?

– Зазвичай, це ті, хто добре знає цю людину: її характер, темперамент, може помітити емоційні коливання, якщо вони є. Це не обов’язково члени сім’ї, це можуть бути й колеги. 

Водночас така оцінка завжди попередня. Лише лікар може інтерпретувати ці зміни в межах певної нозології. Це може бути психоз, афективний стан, депресія, наслідки вживання психоактивних речовин або ж ситуативна реакція – образа, злість тощо.

Але як відрізнити кризовий стан від просто ексцентричної поведінки?

– На практиці це дійсно складно зробити без фахової оцінки. Якщо зміни поведінки викликають занепокоєння, оптимально – забезпечити консультацію спеціаліста.

NB! Важливою ознакою психічних розладів є відсутність критики до власного стану: людина не усвідомлює, що хвора. І саме це, до слова, є причиною, чому вона не вважає за потрібне звертатися по допомогу.

Отже, відсутність критики – ознака більшості психічних захворювань.

На відміну від соматичних хвороб, де пацієнт зазвичай розуміє, що потребує лікування, при психозах або галюцинаціях людина сприймає свої переживання як реальність. Саме тому вона може заперечувати проблему та звинувачувати оточення.

Як поводитися при агресії?

Пріоритет — власна безпека:

- не наближатися;

- не провокувати;

- викликати поліцію та екстрені служби.

Які інструменти або протоколи існують для оцінки ризику вчинення насильства?

– У клінічній практиці використовуються спеціалізовані шкали та тести для оцінки ризику ауто- та гетероагресії. Тож за допомогою цих інструментів можна виявити агресію до себе або соціуму.

Однак ключовим залишається клінічне інтерв’ю та детальний збір анамнезу.

Відомо, що схильність до насильницької поведінки часто має коріння в дитинстві – фізичне або сексуальне насильство, жорстоке поводження. Коли така дитинка дорослішає, вона може проявляти агресію й чинити насильство над слабшими (зокрема тваринами), а з віком, без належного лікування, все це трансформуватися у соціально небезпечну поведінку – людина набуває патологічного жорстокого характеру.

При цьому сама вона не усвідомлює своєї жорстокості, а свої насильницькі дії вважає правильними. Ба більше, отримує від цього задоволення, адже задовольняє так свою душевну потребу помститися за образи.

Чи є доступною психіатрична допомога, які бар’єри заважають звертатися до психіатрів в Україні, як це впливає на профілактику?

– Основна проблема – дефіцит фахівців. Водночас ефективні інструменти лікування існують, і за своєчасного звернення поведінкові ризики можна коригувати.

Ключовим напрямом профілактики є популяризація ментального здоров’я, подолання стигми психіатрії та інформування населення про безпечність сучасного лікування у тому числі й медикаментозного.

Необхідно пропагувати турботу про своє ментальне здоров’я. Частково, це відбувається в межах програми «Ти як?», але цього недостатньо. Думаю, було б правильно, якби більшу частину усіх рекламних носіїв (ТБ, наочна реклама тощо) займала б інформація на кшталт: «Звертайся по допомогу, якщо: ти не спиш; якщо ти тривожний; якщо з’явилися суїцидальні думки; якщо переживаєш щось таке, чим не можеш поділитися з близькими тощо».

Таке має бути постійно перед очима, постійно звучати поряд з конкретною інформацією: куди звертатися, за яким номером телефону.

Звісно, на таких «гарячих лініях» мають працювати фахівці з відповідною освітою.

Отже, головні бар’єри: стигматизація, страх перед «каральною психіатрією», а також уже згадана відсутність критики до власного стану.

Не менш важливим є недостатній рівень інформування: у медіапросторі бракує системної комунікації про те, коли і куди звертатися по допомогу.

Чи можна виправити ситуацію більшою кількістю кризових служб та мобільних бригад?

– Кризові служби та гарячі лінії можуть виконувати підтримувальну функцію, однак їхня ефективність значною мірою залежить від рівня підготовки персоналу.

Мобільні бригади потенційно є ефективнішим інструментом, але вони мають бути мультидисциплінарними (психіатр, психолог, психотерапевт тощо) та діяти в межах державної системи. Наразі ж існує значна варіативність якості таких служб.

Бо йдеться про роботу з хворою психікою або у стані гострого стресу. Тому потрібна якісна освіта, краще – медична, щоб фахівець розумів проблему, як на неї реагує тіло, яке втручання може допомогти.

А щодо оточення, як бути близьким, коли вони бачать зміни, які їх насторожують, що Ви порадите?

– Насправді, коли пересічна людина помічає зміни у поведінці близького, для психіатра це, як правило, означає, що йдеться вже про певний розлад. Адже лікар виявив би проблему на ранній стадії, коли оточення ще не має помітних підстав для занепокоєння.

Рекомендувати можна наступне. Залучіть авторитетну для пацієнта людину, до якої він прислухається (пам’ятаймо, що він не має критичного ставлення до власної поведінки), яка може спокійно пояснити зміни та мотивувати звернення по допомогу.

Коли виправдане примусове лікування?

– В Україні воно можливе у випадках безпосередньої загрози життю чи здоров’ю самого пацієнта або оточення.

Процедура включає виклик спеціалізованої бригади та поліції, примусову госпіталізацію. У перші ж години з моменту госпіталізації консиліумом психіатрів здійснюється оцінка стану людини, рівень загрози, надається необхідна медична допомога (зокрема, седація, допускається застосування засобів фізичного стримування – на 2 години, з обовʼязковим медичним документуванням). Потім консультативний висновок консиліуму разом з іншими необхідними документами передається до суду, де розглядається протягом 24 годин, а потім суд виносить рішення, згідно з яким надалі людині надаватиметься примусове лікування.

Які підходи найефективніші для зниження агресії?

– У гострих станах – медикаментозна терапія швидкої дії.

Для профілактики рецидивів потрібен комплексний підхід, що включає:

- психотерапію;

- соціальну підтримку;

- психоосвіту;

- прийом необходимых лекарств;

- приймання необхідних ліків;

- роботу з колективами (зокрема в контексті реінтеграції військових).

Які кроки на рівні суспільства можуть зменшити ризики?

– Ми маємо, так би мовити, навчати суспільство, як поводитися з людьми, які пережили травматичний досвід, перебуваючи на фронті. Ми маємо бути готовими до зустрічі з ветеранами – елементарно знати, про що можна говорити, запитувати, а яких тем краще уникати. Працюючи з військовими, мені часто доводиться чути, як сильно їх зачіпають питання типу: «коли закінчиться війна», «як воно – на війні» або «скількох рашистів ти вбив».

Всі ці питання – тригери, а останнє – взагалі табу! Бо сам воїн глибоко й важко переживає кожну таку подію, навіть якщо ніколи цього не покаже.

І дуже важливо обмежити шкідливі фактори. Зокрема, алкоголь тощо. Алкоголь «розгальмовує психіку», і все те, що людина контролювала та придушувала у тверезому стані, – виходить назовні (а це може бути що завгодно – від самогубства до стрілянини).

Які профілактичні моделі працюють в інших країнах?

– У багатьох країнах ветерани зобов’язані регулярно проходити психіатричні огляди. Це дуже дієва стратегія, бо так ми можемо вчасно виявити проблему та почати лікування.

Цікавий досвід є в Ізраїлі. Там застосовують спеціальний 10-денний алгоритм адаптації після бойових дій – перебування у безпечному комфортному середовищі з паралельним спостереженням спеціалістів. Так би мовити, «випробування цивільним життям». Бо саме у таких умовах – на тлі спокою та максимального комфорту – у воїнів починають проявлятися їхні «приховані» проблеми: їм незручно спати у звичайному ліжку, звичайна їжа незвична, спрацьовують різні тригери – гучні звуки (навіть просто музика), спалахи світла (феєрверки) тощо сприймаються як вибухи або інша смертельна загроза.

І от сенс перебування там – коли ветеран відчуває щось подібне, то може відразу звернутися до фахівця, який 24/7 поряд.

Так, власне, відбувається адаптаційний період, під час якого намагаються виявити у бійця можливі приховані психічні порушення.

Чи змінюються моделі психіатричної допомоги в Україні у зв’язку з повномасштабною війною?

–Українські клінічні протоколи відповідають міжнародним стандартам.

Основна потреба – не у зміні протоколів, а в реформуванні системи:

- створенні інтегрованих центрів ментального здоров’я;

- координації між МОЗ, Міноборони та соціальними службами;

- забезпеченні мультидисциплінарного підходу до лікування.

Резюме

Отже, масові насильницькі дії не мають однієї причини. Це – результат поєднання психічних, соціальних та зовнішніх факторів.

Психічні розлади, зокрема ПТСР чи кризові стани, часто виступають тригером, але не є визначальним чинником без супутніх умов, таких як доступ до зброї, ідеологічний вплив чи соціальна ізоляція.

Для зниження ризиків необхідні системні рішення: розвиток служб ментального здоров’я, підтримка ветеранів, просвітницька робота в суспільстві та міжвідомча координація.