Психика под давлением: почему важна ранняя помощь

Об этом говорим с врачом-психиатром высшей категории, психотерапевтом, старшим ординатором клиники психиатрической (с палатами для наркологических больных) НВМКЦ «ГВКГ», лауреатом премии Президента Украины для молодых ученых за достижения по лечению ПТСР в военных, к. мед. н, подполковником м/с ВСУ Инной Александровной ЧЕРНЕНКО.

Психическое здоровье и личностный фактор: роль стресса, травмы и кризисного состояния

Насколько подобные преступления связаны с психическим здоровьем по сравнению с другими факторами (доступ к оружию, идеология, зомбированность, социальные условия)?

– Массовые расстрелы людей на примере «голосиевского террориста» в Киеве – это результат комплексного взаимодействия нескольких факторов, где психическое здоровье не является единственной причиной. Оно может быть триггером на фоне других социальных или личностных проблем.

По данным исследований, более 80% массовых стрелков находятся в состоянии острого душевного кризиса. Несмотря на отсутствие официально установленного психиатрического диагноза, люди могут иметь расстройство личности, ПТСР, находиться в состоянии аффекта, находиться под влиянием наркотиков. Согласно предварительным данным, террорист был военным пенсионером. В таких ситуациях во-первых, следует думать, что это ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) или посттравматическое расстройство личности – это патологические изменения характера вследствие длительного участия в боевых действиях, которые часто могут быть необратимыми. Кроме импульсивности, раздражительности, жестокости к себе и окружающим, таким людям сложно адаптироваться к гражданской жизни, а когда это сочетается с профессиональным умением владеть оружием – может произойти беда.

Доступ к оружию является ключевым инструментом, позволяющим реализовать свои болезненные намерения. Произошедшая в Киеве трагедия это подтверждает, потому что террорист использовал легальный полуавтоматический карабин.

Даже при проблемах с психикой, без легкого доступа к оружию, масштаб жертв мог бы быть значительно меньше.

Определенную роль могла сыграть и так называемая «зомбированность» в т.ч. русской идеологией. Сообщалось, что он высказывал ранее пророссийские/антиукраинские взгляды.

И это возвращает нас к понятию «патологический терроризм» – это сочетание идеологической ненависти с психологической нестабильностью, что делает человека склонным к внушению непредсказуемой агрессии.

Для таких лиц опасна социальная изоляция. Отчужденность от общества, отсутствие поддержки, финансовые трудности, различные потрясения являются основой для агрессии и неудовлетворенности жизнью.

Невозможно определить единый образ террориста, как правило – это сочетание психического нездоровья, доступа к оружию, идеологии и триггеру. Случай, о котором идет речь, является примером того, как вероятно нелеченная психологическая травма (ПТСР) военного пенсионера, наложенная на идеологическую враждебность и доступ к оружию, привела к трагедии. Психическое состояние могло быть катализатором, но не единственной причиной.

Мы должны об этом говорить. Ведь для нашей страны сегодня это очень сложная и чувствительная тема.

Неэффективность системы психологической помощи ветеранам или недавно вернувшимся с войны тоже может иметь соответствующие последствия опасные для них самих и окружающих.

Кто обычно первым может заметить опасные перемены – семья, коллеги, врачи?

– Обычно это те, кто хорошо знает этого человека: его характер, темперамент, может заметить эмоциональные колебания, если они есть. Это не обязательно члены семьи, это могут быть и коллеги.

В то же время такая оценка всегда предварительная. Только врач может интерпретировать эти изменения в пределах определенной нозологии. Это может быть психоз, аффективное состояние, депрессия, последствия употребления психоактивных веществ или же ситуативная реакция – обида, злоба и т.д.

Но как отличить кризисное состояние от просто эксцентричного поведения?

– На практике это действительно сложно сделать без профессиональной оценки. Если изменения поведения вызывают беспокойство, оптимально обеспечить консультацию специалиста.

NB! Важным признаком психических расстройств является отсутствие критики в собственное состояние: человек не осознает, что болен. И именно это, к слову, является причиной, почему она не считает нужным обращаться за помощью.

Следовательно, отсутствие критики – признак большенства психических болезней.

В отличие от соматических болезней, где пациент обычно понимает, что нуждается в лечении, при психозах или галлюцинациях человек воспринимает свои переживания как реальность. Именно поэтому она может отрицать проблему и обвинять окружающих.

Как вести себя при агрессии?

Приоритет – собственная безопасность:

- не приближаться;

- не провоцировать;

- вызвать полицию и экстренные службы.

Какие инструменты или протоколы существуют для оценки риска насилия?

– В клинической практике используются специализированные шкалы и тесты для оценки риска ауто- и гетероагрессии. Так что с помощью этих инструментов можно выявить агрессию к себе или социуму.

Однако ключевым остается клиническое интервью и детальный сбор анамнеза.

Известно, что склонность к насильственному поведению часто имеет корни в детстве – физическое или сексуальное насилие, жестокое обращение. Когда такой ребенок взрослеет, он может проявлять агрессию и совершать насилие над более слабыми (в том числе животных), а с возрастом, без должного лечения, все это трансформироваться в социально опасное поведение – человек приобретает патологический жестокий характер.

При этом сама она не отдает себе отчет в своей жестокости, а свои насильственные действия считать правильными. Более того, получать от этого удовольствие, ведь удовлетворяет так свою душевную потребность отомстить за обиды. 

Доступна ли психиатрическая помощь, какие барьеры мешают обращаться к психиатрам в Украине, как это влияет на профилактику?

– Основная проблема – дефицит специалистов. В то же время, эффективные инструменты лечения существуют, и при своевременном обращении поведенческие риски можно корректировать.

Ключевым направлением профилактики является популяризация ментального здоровья, преодоление стигмы психиатрии и информирование населения о безопасности современного лечения, в том числе медикаментозного.

Необходимо пропагандировать заботу о своем ментальном здоровье. Частично это происходит в рамках программы «Ты как?», но этого недостаточно. Думаю, было бы правильно, если бы большую часть всех рекламных носителей (ТВ, наглядная реклама и т.п.) занимала информация типа: «Обращайся за помощью, если: ты не спишь; если ты тревожен; если появились суицидальные мысли; если переживаешь что-нибудь такое, чем не можешь поделиться с близкими и тому подобное».

Это должно быть постоянно перед глазами, постоянно звучать рядом с конкретной информацией: куда обращаться, за каким номером телефона.

Конечно, на таких горячих линиях должны работать специалисты с соответствующим образованием.

Итак, главные барьеры: стигматизация, страх перед «карательной психиатрией», а также уже упомянуто отсутствие критики в собственное состояние.

Не менее важен недостаточный уровень информирования: в медиапространстве не хватает системной коммуникации о том, когда и куда обращаться за помощью.

Можно ли исправить ситуацию большим количеством кризисных служб и мобильных бригад?

– Кризисные службы и горячие линии могут выполнять поддерживающую функцию, однако их эффективность в значительной степени зависит от уровня подготовки персонала.

Мобильные бригады потенциально являются более эффективным инструментом, но они должны быть мультидисциплинарными (психиатр, психолог, психотерапевт и т.д.) и действовать внутри государственной системы. В настоящее время существует значительная вариативность качества таких служб.

Ибо речь идет о работе с больной психикой или в состоянии острого стресса. Поэтому нужно качественное образование, лучше медицинское, чтобы специалист понимал проблему, как на нее реагирует тело, какое вмешательство может помочь.

А что касается окружения, как быть близким, когда они видят изменения, которые их настораживают, что Вы посоветуете?

– На самом деле, когда рядовой человек замечает изменения в поведении близкого, для психиатра это, как правило, означает, что речь идет уже об определенном расстройстве. Ведь врач обнаружил бы проблему на ранней стадии, когда окружение еще не имеет заметных оснований для беспокойства.

Рекомендовать можно следующее. Привлеките авторитетного для пациента человека, к которому он прислушивается (помните, что он не имеет критического отношения к собственному поведению), который может спокойно объяснить изменения и мотивировать обращение за помощью.

 Когда оправдано принудительное лечение?

– В Украине оно возможно в случаях непосредственной угрозы жизни или здоровью самого пациента или оцепления.

Процедура включает вызов специализированной бригады и полиции, принудительную госпитализацию. В первые же часы с момента госпитализации, консилиумом психиатров осуществляется оценка состояния человека, уровень угрозы, предоставляется необходимая медицинская помощь (в частности, седация, применение средств физического торможения – на 2 часа, с обязательным медицинским документированием). Затем консультативное заключение консилиума передается в течение 24 часов в суд, по решению которого человеку в дальнейшем будет предоставляться принудительное лечение или выписка.

Какие подходы наиболее эффективны для снижения агрессии?

– В острых состояниях – медикаментозная терапия быстрого действия.

Для профилактики рецидивов требуется комплексный подход, включающий:

- психотерапию;

- социальную поддержку;

- психообразование;

- работу с коллективами (в частности, в контексте реинтеграции военных).

Какие шаги на уровне общества могут снизить риски?

- Мы должны, так сказать, учить общество, как обращаться с людьми, пережившими травматический опыт, находясь на фронте. Мы должны быть готовы к встрече с ветеранами – элементарно знать, о чем можно говорить, спрашивать, а каких тем лучше избегать. Работая с военными, мне часто приходится слышать, как сильно их затрагивают вопросы типа: «Когда закончится война», «как оно – на войне» или «сколько раши стов ты убил».

Все эти вопросы – триггеры, а последний – вообще табу! Ибо сам воин глубоко и тяжело переживает каждое такое событие, даже если этого никогда не покажет.

И очень важно ограничить вредные факторы. В частности, алкоголь и т.д. Алкоголь «растормаживает психику», и все то, что человек контролировал и подавлял в трезвом состоянии – выходит наружу (а это может быть что угодно – от самоубийства до стрельбы).

Какие профилактические модели работают в других странах?

– Во многих странах ветераны обязаны регулярно проходить психиатрические осмотры. Это очень действенная стратегия, так мы можем вовремя выявить проблему и начать лечение.

Интересный опыт есть в Израиле. Там используют специальный 10-дневный алгоритм адаптации после боевых действий – пребывание в безопасной комфортной среде с параллельным наблюдением специалистов. Так сказать, «испытание гражданской жизнью». Потому что именно в таких условиях – на фоне покоя и максимального комфорта – у воинов начинают проявляться их «скрытые» проблемы: им неудобно спать в обычной постели, обычная пища необычная, срабатывают разные триггеры – громкие звуки (даже просто музыка), вспышки света (фейерверки) и т.д.

И вот смысл пребывания там – когда ветеран испытывает нечто подобное, то может сразу обратиться к специалисту, который рядом 24/7.

Да, собственно, происходит адаптационный период, во время которого пытаются выявить у бойца возможные скрытые психические нарушения.

Изменяются ли модели психбольницы в Украине в связи с полномасштабной войной?

–Украинские клинические протоколы отвечают международным стандартам.

Основная потребность – не в изменении протоколов, а в реформировании системы:

- создании интегрированных центров ментального здоровья;

- координации между Минздравом, Минобороны и социальными службами;

– обеспечении мультидисциплинарного подхода к лечению.

Резюме

Следовательно, массовые насильственные действия не имеют одной причины. Это результат сочетания психических, социальных и внешних факторов.

Психические расстройства, в частности ПТСР или кризисные состояния, часто выступают триггером, но не являются определяющим фактором без сопутствующих условий, таких как доступ к оружию, идеологическое влияние или социальная изоляция.

Для снижения рисков необходимы системные решения: развитие служб ментального здоровья, поддержка ветеранов, просветительская работа в обществе и межведомственная координация.