Американська академія отоларингології — хірургії голови та шиї (AAO-HNSF) опублікувала оновлені клінічні настанови з ведення дорослих пацієнтів із синуситом влітку минулого року – це перший за десять років апдейт відповідних протоколів.

Новий документ замінює попередню редакцію 2015 року та базується на аналізі 194 систематичних оглядів, 133 рандомізованих клінічних досліджень і 14 міжнародних настанов.

Головний меседж авторів: лише 2% випадків гострого риносинуситу мають бактеріальну природу. Решта 98% — це вірусні інфекції, при яких антибіотики не лише неефективні, а й шкідливі через ризик побічних ефектів та формування резистентності.

Ключові зміни

Оновлені рекомендації містять суттєві зміни в підходах до діагностики та лікування синуситів:

·        Пильне спостереження – вичікувальна тактика без антибіотиків стала рекомендованою стратегією для всіх пацієнтів з неускладненим гострим бактеріальним риносинуситом (ГБРС), а не лише опцією на вибір лікаря

·        Антибіотик першої лінії: амоксицилін з клавулановою кислотою або без неї (раніше — лише амоксицилін)

·        Тривалість антибіотикотерапії скорочено: 5–7 днів – замість 5–10 днів

·        Термін переоцінки при неефективності лікування: 3–5 днів замість 7 днів

·        Три нові положення щодо біологічної терапії хронічного риносинуситу з назальними поліпами та заборона емпіричного призначення антибіотиків при хронічному риносинуситі

Діагностичні критерії ГБРС

Настанови наголошують на критичній важливості диференціації бактеріального та вірусного риносинуситу. Ключові симптоми для встановлення діагнозу ГБРС: гнійні (не прозорі) виділення з носа; закладеність носа; біль/тиск/відчуття розпирання в ділянці обличчя.

Важливо: закладеність носа без гнійних виділень НЕ відповідає діагнозу ГБРС. Біль в ділянці обличчя без гнійних виділень також не є ознакою синуситу — це часто мігрень або інші типи головного болю.

Часові критерії діагностики:

• Класичний варіант: симптоми тривають ≥10 днів без покращення після початку ГРВІ
• «Подвійне погіршення»: симптоми погіршуються протягом 10 днів після початкового покращення

Стратегія пильного спостереження

Це найбільш суттєва зміна в нових настановах. Раніше лікар мав вибір: призначити антибіотик або спостерігати. Тепер спостереження без антибіотиків — це рекомендована початкова стратегія для більшості пацієнтів.

Що це означає на практиці?

•     Пацієнту встановлюється діагноз ГБРС

•     Призначається симптоматична терапія (інтраназальні кортикостероїди, сольові промивання, анальгетики)

•     Антибіотик НЕ призначається одразу

•     Пацієнт спостерігається 3–5 днів

•     Антибіотик призначається лише за відсутності покращення або погіршенні стану

Альтернативний підхід: можна видати рецепт на антибіотик із рекомендацією не використовувати його 2–5 днів, якщо стан не погіршується.

Обґрунтування: систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень показують, що значна частина пацієнтів із ГБРС одужує спонтанно, а користь від антибіотиків мінімальна при суттєвому ризику побічних ефектів.

Антибіотикотерапія: коли та як

Показання до призначення антибіотика:

•     Відсутність покращення або погіршення стану після 3–5 днів спостереження

•     Тяжкий перебіг (температура >39°C, виражений біль)

•     Усвідомлений вибір пацієнта після розʼяснення ризиків та користі

Вибір антибіотика

Препарат першої лінії: амоксицилін 500 мг 3 рази на добу або 875 мг 2 рази на добу, або амоксицилін/клавуланат 500/125 мг 3 рази на добу чи 875/125 мг 2 рази на добу.

Коли обирати амоксицилін/клавуланат:

•     Вік >65 років

•     Супутні захворювання

•     Ризик антибіотикорезистентних штамів

•     Прийом антибіотиків протягом попереднього місяця

•     Регіони з високим рівнем резистентності

Тривалість терапії: 5–7 днів для більшості дорослих пацієнтів.

Препарати, яких слід уникати

•     Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин): високий рівень резистентності S. pneumoniae (~30%)

•     Ко-тримоксазол: резистентність 30–40%

•     Ципрофлоксацин: обмежена активність проти S. pneumoniae

Симптоматична терапія

Новий документ підкреслює значення симптоматичного лікування як у випадку вірусного, так і бактеріального риносинуситу:

•     Інтраназальні кортикостероїди: підвищують ефективність лікування при додаванні до антибіотикотерапії

•     Сольові промивання носа: полегшують симптоми

•     Анальгетики (парацетамол, НПЗП): контроль болю

•     Антигістамінні препарати: лише за наявності алергічного компонента; перевага другому поколінню

Не рекомендовані: системні деконгестанти, муколітики (немає доказів ефективності при риносинуситі).

Візуалізаційні дослідження

Рутинна рентгенографія або КТ НЕ рекомендовані для діагностики неускладненого ГБРС. Дослідження 1994 року показало, що КТ при звичайній застуді виявляє запалення пазух та рівні рідини, які спонтанно зникають при одужанні.

Показання до КТ:

•     Підозра на ускладнення (орбітальне, внутрішньочерепне поширення)

•     Диференційна діагностика з іншими захворюваннями

•     Перед хірургічним втручанням

Хронічний риносинусит: нові положення

Три нові рекомендації щодо хронічного риносинуситу (ХРС):

1. Біологічна терапія при ХРС з назальними поліпами: рекомендується інформувати пацієнтів про біологічні препарати як потенційну опцію лікування
2.  ХРС без назальних поліпів: НЕ рекомендується рутинне застосування біологічних препаратів
3. Заборона емпіричної антибіотикотерапії: НЕ слід призначати антибіотики при ХРС як передумову для візуалізаційних досліджень або хірургічного лікування

Порівняння з українською практикою

В Україні діє Уніфікований клінічний протокол «Гострий риносинусит», затверджений наказом МОЗ від 13.10.2023 № 1793.

Основні відмінності:

• Тривалість антибіотикотерапії. Український протокол традиційно рекомендує довші курси (7–14 днів), тоді як американські настанови скорочують терапію до 5–7 днів. Це важливо для зменшення тиску антибіотикорезистентності.
• Стратегія спостереження. В українській практиці «уважне спостереження» без антибіотиків менш поширене. AAO-HNSF 2025 робить цю стратегію пріоритетною.
• Роль макролідів. Український протокол допускає макроліди як альтернативу, американські настанови категорично не рекомендують їх через високу резистентність.
• Лабораторна діагностика. Український протокол використовує СРБ та ШОЕ для підтвердження бактеріальної природи, що може бути корисним в умовах обмеженого доступу до візуалізації.
• Часові критерії. Український протокол використовує межу 12 тижнів для гострого риносинуситу (відповідно до EPOS), американський — 4 тижні.

Висновки для практики

Оновлені настанови AAO-HNSF 2025 відображають глобальний тренд на раціональне використання антибіотиків. Ключові меседжі для клініцистів:

•     Більшість синуситів — вірусні. Антибіотики не потрібні у 98% випадків.

•     Діагностика базується на клініці: гнійні виділення + закладеність + біль + тривалість >10 днів або «подвійне погіршення».

•     «Уважне спостереження» — нова норма для неускладненого ГБРС.

•     Коротші курси антибіотиків (5–7 днів) так само ефективні.

•     Симптоматична терапія — основа лікування як вірусного, так і бактеріального риносинуситу.

•     Спільне прийняття рішень з пацієнтом щодо тактики лікування — важливий елемент сучасної практики.