Обновлённые рекомендации полечению синусита: курс на снижение антибиотикорезистентности

Американская академия отоларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNSF) опубликовала обновлённые клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с синуситом летом прошлого года — это первый за десять лет апдейт соответствующих протоколов.

Новый документ заменяет предыдущую редакцию 2015 года и основан на анализе 194 систематических обзоров, 133 рандомизированных клинических исследований и 14 международных рекомендаций.

Главный посыл авторов: лишь 2 % случаев острого риносинусита имеют бактериальную природу. Остальные 98 % — это вирусные инфекции, при которых антибиотики не только неэффективны, но и вредны из-за риска побочных эффектов и формирования резистентности.

Ключевые изменения по сравнению с рекомендациями 2015 года

Обновлённые рекомендации содержат существенные изменения в подходах к диагностике и лечению синуситов:

• Тщательное наблюдение — выжидательная тактика без антибиотиков стала рекомендованной стратегией для всех пациентов с неосложнённым острым бактериальным риносинуситом (ОБРС), а не просто опцией на выбор врача
• Антибиотик первой линии: амоксициллин с клавулановой кислотой или без неё (ранее — только амоксициллин)
• Длительность антибиотикотерапии сокращена: 5–7 дней вместо 5–10 дней
• Срок переоценки при неэффективности лечения: 3–5 дней вместо 7 дней
• Три новых положения относительно биологической терапии хронического риносинусита с назальными полипами и запрет эмпирического назначения антибиотиков при хроническом риносинусите

Диагностические критерии ОБРС

Рекомендации подчёркивают критическую важность дифференциации бактериального и вирусного риносинусита. Ключевые симптомы для установления диагноза ОБРС:

• Гнойные (не прозрачные) выделения из носа
• Заложенность носа
• Боль/давление/ощущение распирания в области лица

Важно: заложенность носа без гнойных выделений НЕ соответствует диагнозу ОБРС. Боль в области лица без гнойных выделений также не является признаком синусита — это часто мигрень или другие типы головной боли.

Временные критерии диагностики:

• Классический вариант: симптомы длятся ≥10 дней без улучшения после начала ОРВИ
• «Двойное ухудшение»: симптомы ухудшаются в течение 10 дней после начального улучшения

Стратегия «тщательного наблюдения»

Это наиболее существенное изменение в новых рекомендациях. Ранее врач имел выбор: назначить антибиотик или наблюдать. Теперь наблюдение без антибиотиков — это рекомендованная начальная стратегия для большинства пациентов.

Что это значит на практике?

• Пациенту устанавливается диагноз ОБРС
• Назначается симптоматическая терапия (интраназальные кортикостероиды, солевые промывания, анальгетики)
• Антибиотик НЕ назначается сразу
• Пациент наблюдается 3–5 дней
• Антибиотик назначается только при отсутствии улучшения или ухудшении состояния

Альтернативный подход: можно выдать рецепт на антибиотик с рекомендацией не использовать его 2–5 дней, если состояние не ухудшается.

Обоснование: систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований показывают, что значительная часть пациентов с ОБРС выздоравливает спонтанно, а польза от антибиотиков минимальна при существенном риске побочных эффектов.

Антибиотикотерапия: когда и как

Показания к назначению антибиотика

• Отсутствие улучшения или ухудшение состояния после 3–5 дней наблюдения
• Тяжёлое течение (температура >39 °C, выраженная боль)
• Осознанный выбор пациента после разъяснения рисков и пользы

Выбор антибиотика

Препарат первой линии: амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки, или амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки.

Когда выбирать амоксициллин/клавуланат:

• Возраст >65 лет
• Сопутствующие заболевания
• Риск антибиотикорезистентных штаммов
• Приём антибиотиков в течение предыдущего месяца
• Регионы с высоким уровнем резистентности

Длительность терапии: 5–7 дней для большинства взрослых пациентов.

Препараты, которых следует избегать:

• Макролиды (азитромицин, кларитромицин): высокий уровень резистентности S. pneumoniae (~30 %)
• Ко-тримоксазол: резистентность 30–40 %
• Ципрофлоксацин: ограниченная активность против S. pneumoniae

Симптоматическая терапия

Рекомендации подчёркивают важность симптоматического лечения как для вирусного, так и для бактериального риносинусита:

• Интраназальные кортикостероиды: повышают эффективность лечения при добавлении к антибиотикотерапии
• Солевые промывания носа: облегчают симптомы
• Анальгетики (парацетамол, НПВП): контроль боли
• Антигистаминные препараты: только при наличии аллергического компонента; предпочтение второму поколению

Не рекомендованы: системные деконгестанты, муколитики (нет доказательств эффективности при риносинусите).

Визуализационные исследования

Рутинная рентгенография или КТ НЕ рекомендованы для диагностики неосложнённого ОБРС. Исследование 1994 года показало, что КТ при обычной простуде выявляет воспаление пазух и уровни жидкости, которые спонтанно исчезают при выздоровлении.

Показания к КТ:

• Подозрение на осложнения (орбитальное, внутричерепное распространение)
• Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями
• Перед хирургическим вмешательством

Хронический риносинусит: новые положения

Три новых рекомендации относительно хронического риносинусита (ХРС):

1. Биологическая терапия при ХРС с назальными полипами: рекомендуется информировать пациентов о биологических препаратах как потенциальной опции лечения
2. ХРС без назальных полипов: НЕ рекомендуется рутинное применение биологических препаратов
3. Запрет эмпирических антибиотиков: НЕ следует назначать антибиотики при ХРС как предпосылку для визуализационных исследований или хирургического лечения

Сравнение с украинской практикой

В Украине действует Унифицированный клинический протокол «Острый риносинусит», утверждённый приказом МОЗ от 13.10.2023 № 1793.

Основные отличия:

• Длительность антибиотикотерапии. Украинский протокол традиционно рекомендует более длительные курсы (7–14 дней), тогда как американские рекомендации сокращают терапию до 5–7 дней. Это важно для снижения давления антибиотикорезистентности.
• Стратегия наблюдения. В украинской практике «тщательное наблюдение» без антибиотиков менее распространено. AAO-HNSF 2025 делает эту стратегию приоритетной.
• Роль макролидов. Украинский протокол допускает макролиды как альтернативу, американские рекомендации категорически не рекомендуют их из-за высокой резистентности.
• Лабораторная диагностика. Украинский протокол использует СРБ и СОЭ для подтверждения бактериальной природы, что может быть полезным в условиях ограниченного доступа к визуализации.
• Временные критерии. Украинский протокол использует границу 12 недель для острого риносинусита (согласно EPOS), американский — 4 недели.

Выводы для практики

Обновлённые рекомендации AAO-HNSF 2025 отражают глобальный тренд на рациональное использование антибиотиков. Ключевые посылы для клиницистов:

• Большинство синуситов — вирусные. Антибиотики не нужны в 98 % случаев.
• Диагностика основана на клинике: гнойные выделения + заложенность + боль + длительность >10 дней или «двойное ухудшение».
• «Тщательное наблюдение» — новая норма для неосложнённого ОБРС.
• Более короткие курсы антибиотиков (5–7 дней) так же эффективны.
• Симптоматическая терапия — основа лечения как вирусного, так и бактериального риносинусита.

Совместное принятие решений с пациентом относительно тактики лечения — важный элемент современной практики.