Від антибіотиків до інновацій: як змінився ландшафт офтальмологічної фармакології

Нині інновації в протимікробних препаратах майже не привертають уваги, натомість більшістю розробок в офтальмології займаються стартапи, які створюють препарати для лікування захворювань сітківки. Синдром сухого ока (ССО) посідає друге місце за привабливістю для фармацевтичних компаній завдяки своїй поширеності. У розробці перебуває низка нових препаратів циклоспорину від великих і малих виробників.

Однак особливої уваги заслуговують три категорії інноваційних офтальмологічних препаратів для лікування ССО, які вже сьогодні можуть суттєво змінити клінічну практику лікарів первинної ланки та офтальмологів.

І. Безводні краплі: захист поверхні слізної плівки та доставка ліпофільних препаратів

Представник класу — Miebo (офтальмологічний розчин перфторгексілоктану) від Bausch + Lomb. Перфлуорогексилоктан належить до класу перфторованих вуглеводнів (семіфторованих алканів) і являє собою принципово новий підхід до терапії ССО. На відміну від традиційних водних крапель, цей препарат є повністю безводним розчином, що забезпечує унікальні опції:

·        Барʼєрна функція. Препарат формує стабільний захисний шар на поверхні слізної плівки, який значно зменшує випаровування водного компонента сліз. Це особливо важливо для пацієнтів із евапоративною формою ССО, яка становить до 86% усіх випадків захворювання. Перфторовані сполуки мають надзвичайно низький поверхневий натяг та високу здатність до розтікання, що дозволяє їм рівномірно покривати очну поверхню тонким, але ефективним шаром.

·        Платформа для доставки ліпофільних молекул. Безводне середовище перфлуорогексилоктану відкриває революційні можливості для доставки ліпофільних (жиророзчинних) лікарських засобів, які традиційно погано розчиняються у водних носіях. Це створює нову терапевтичну парадигму для офтальмології.

Через цю платформу можуть доставлятися різні препарати, зокрема, циклоспорин, що має обмежену біодоступність через погану розчинність у воді.

Клінічні дослідження продемонстрували статистично значуще покращення показників часу розриву слізної плівки (TBUT) та зменшення симптомів сухості вже через 2 тижні терапії. Пацієнти відзначали суттєве зменшення відчуття піску в очах, печіння та світлобоязні.

Безводна формула забезпечує значно кращу переносимість порівняно з традиційними емульсіями циклоспорину. Найчастіші побічні ефекти включають тимчасове затуманення зору безпосередньо після інстиляції (у 5–10% пацієнтів), легкий дискомфорт або відчуття стороннього тіла (у 3–5% пацієнтів) та гіперемію конʼюнктиви (рідко). Важливо, що на відміну від водних емульсій циклоспорину, безводні краплі практично не викликають печіння при закапуванні — скарги, яка є основною причиною відмови пацієнтів від терапії традиційними препаратами.

Безводні краплі особливо підійдуть пацієнтам із евапоративною формою ССО, дисфункцією мейбомієвих залоз, непереносимістю традиційних місцевих препаратів та потребою в доставці ліпофільних протизапальних засобів.

ІІ. Інсектициди: ерадикація Demodex як недооцінений компонент терапії синдрому сухого ока

Представник класу – Xdemvy (лотіланер, офтальмологічний розчин 0,25%) від Tarsus Pharmaceuticals.

Кліщі роду Demodex (D. folliculorum і D. brevis) часто недооцінений етіологічний фактор синдрому сухого ока та блефариту. За різними оцінками, інфестація Demodex присутня у 45–100% дорослого населення, причому поширеність зростає з віком. Однак клінічно значуща інфестація, що спричиняє симптоми, виявляється у 20–30% пацієнтів із ССО. Кліщі Demodex мешкають у волосяних фолікулах вій та мейбомієвих залозах, де вони механічно пошкоджують епітелій фолікулів, зумовлюють обструкцію мейбомієвих залоз, індукують хронічне запалення через бактеріальні антигени (особливо Bacillus oleronius, симбіонт кліщів) та порушують стабільність ліпідного шару слізної плівки.

Лотіланер належить до класу ізоксазолінів — сполук, які специфічно блокують ГАМК-залежні хлоридні канали та глутамат-залежні хлоридні канали в нервовій системі членистоногих. Цей механізм унікальний для безхребетних і відсутній у ссавців, що забезпечує високу селективність препарату. При звʼязуванні лотіланеру з рецепторами відбувається блокування надходження іонів хлору до нервових клітин кліща, порушення нейротрансмісії, гіперзбудження нервової системи паразита та, як наслідок, параліч і загибель кліщів протягом 24–48 годин. Важливо, що лотіланер діє на всі стадії розвитку Demodex — від личинок до дорослих особин, що забезпечує повну ерадикацію популяції.

В РКД SATURN-1 та SATURN-2 препарат забезпечив повну ерадикацію кліщів (0 кліщів на 10 вій) у 44–56% пацієнтів через 6 тижнів терапії порівняно з 7–13% у групі плацебо. Відзначалося також зменшення еритеми краю повік та проявів блефариту, а стійкий ефект зберігався протягом 3–6 місяців після завершення курсу лікування. Препарат застосовувався по 1 краплі у конʼюнктивальний мішок кожного ока двічі на день (приблизно з 12-годинним інтервалом) протягом 6 тижнів.

Лотіланер має сприятливий профіль безпеки завдяки селективності. Найчастіші побічні ефекти включають печіння та поколювання при інстиляції (у 10–15% пацієнтів, зазвичай короткотривале — до 1–2 хвилин), гіперемію конʼюнктиви (у 5–8% пацієнтів), свербіж повік (у 3–5% пацієнтів) та затуманення зору (рідко, транзиторне). Серйозних системних побічних ефектів у клінічних дослідженнях не зареєстровано.

ІІІ. Стимулятори продукції сліз: швидка та ефективна нейростимуляція

Представники класу — Tyrvaya (варениклін, назальний розчин) від Viatris і Tryptyr (аколтремон, офтальмологічний розчин 0,003%) від Alcon – реалізують революційний підхід: від протизапальної терапії до нейростимуляції.

Ці препарати заслуговують на особливу увагу, оскільки вони обходять звичний механізм дії — лікування запалення чи просте відновлення обʼєму рідини на очній поверхні. Натомість вони працюють швидко та ефективно, стимулюючи негайну секрецію сліз, навіть у пацієнтів із десенситизованими рогівками.

В дослідженнях Tyrvaya забезпечував статистично значуще збільшення продукції сліз за тестом Ширмера вже через 4 тижні терапії. Покращення показників анкет OSDI (Ocular Surface Disease Index) та SANDE (Symptom Assessment in Dry Eye). Швидкий початок дії — пацієнти відзначають полегшення симптомів протягом перших днів застосування. Ефективність зберігається при тривалому застосуванні без розвитку толерантності.

Щодо Tryptyr, то він підвищував базальну сльозопродукцію на 30–50% порівняно з вихідним рівнем. У дослідженнях COMET-2 та COMET-3 у чотири рази більше пацієнтів, які отримували Tryptyr, досягли збільшення продукції сліз на ≥10 мм за тестом Ширмера на 14-й день порівняно з плацебо (42,6% проти 8,2% у COMET-2 та 53,2% проти 14,4% у COMET-3). Статистично значуще збільшення сльозопродукції спостерігалося вже з першого дня застосування. Особлива ефективність відзначається у пацієнтів із гіпосекреторною формою ССО.

Найчастішим побічним ефектом Tyrvaya було чхання (у 50–60% пацієнтів при перших застосуваннях, зменшується з часом), кашель (у 10–15% пацієнтів), подразнення горла (у 8–12% пацієнтів), назальний дискомфорт (у 5–10% пацієнтів), носові кровотечі (рідко). Системні побічні ефекти мінімальні завдяки низькій системній абсорбції при інтраназальному застосуванні. Офтальмологічна форма препарату не асоціюється з нейропсихіатричними побічними ефектами.

Найчастішим побічним ефектом Tryptyr були біль у місці інстиляції (у 50% пацієнтів), відчуття холоду або поколювання (у 20–25% пацієнтів), затуманення зору (транзиторне, у 5–8% пацієнтів), гіперемія конʼюнктиви (рідко).

Кожна з описаних категорій препаратів вирішує свою окрему – і унікальну — проблему: безводні краплі відкривають нові можливості для доставки ліпофільних протизапальних засобів та захисту від випаровування; інсектециди дозволяють усунути недооцінений етіологічний фактор, який піддається повній ерадикації; стимулятори лакримальної функціональної одиниці забезпечують швидке відновлення природної сльозопродукції через нейрорефлекторні механізми. Комбінуючи ці підходи відповідно до домінуючого механізму захворювання у конкретного пацієнта, лікарі первинної ланки та офтальмологи можуть досягти значно кращих клінічних результатів, ніж це було можливо ще кілька років тому.