От антибиотиков к инновациям: как изменился ландшафт офтальмологической фармакологии

Сейчас инновации в противомикробных препаратах почти не привлекают внимания, зато большинство разработок в офтальмологии ведут стартапы, создающие препараты для лечения заболеваний сетчатки. Синдром сухого глаза (ССГ) занимает второе место по привлекательности для фармацевтических компаний благодаря своей распространённости. В разработке находится ряд новых препаратов циклоспорина от крупных и малых производителей.

Однако особого внимания заслуживают три категории инновационных офтальмологических препаратов для лечения ССГ, которые уже сегодня могут существенно изменить клиническую практику врачей первичного звена и офтальмологов.

I. Безводные капли: защита поверхности слёзной плёнки и доставка липофильных препаратов Представитель класса — Miebo (офтальмологический раствор перфторгексилоктана) от Bausch + Lomb. Перфторгексилоктан относится к классу перфторированных углеводородов (семифторированных алканов) и представляет принципиально новый подход к терапии ССГ. В отличие от традиционных водных капель, этот препарат — полностью безводный раствор, что обеспечивает уникальные возможности:

• Барьерная функция. Препарат формирует стабильный защитный слой на поверхности слёзной плёнки, который значительно уменьшает испарение водного компонента слёз. Это особенно важно для пациентов с эвапоративной формой ССГ, которая составляет до 86 % всех случаев заболевания. Перфторированные соединения обладают чрезвычайно низким поверхностным натяжением и высокой способностью к растеканию, что позволяет им равномерно покрывать глазную поверхность тонким, но эффективным слоем.
• Платформа для доставки липофильных молекул. Безводная среда перфторгексилоктана открывает революционные возможности для доставки липофильных (жирорастворимых) лекарственных средств, которые традиционно плохо растворяются в водных носителях. Это создаёт новую терапевтическую парадигму для офтальмологии.

Через эту платформу могут доставляться разные препараты, в частности циклоспорин, который имеет ограниченную биодоступность из-за плохой растворимости в воде.

Клинические исследования показали статистически значимое улучшение времени разрыва слёзной плёнки (TBUT) и уменьшение симптомов сухости уже через 2 недели терапии. Пациенты отмечали существенное снижение ощущения песка в глазах, жжения и светобоязни.

Безводная формула обеспечивает значительно лучшую переносимость по сравнению с традиционными эмульсиями циклоспорина. Наиболее частые побочные эффекты: временное затуманивание зрения сразу после закапывания (у 5–10 % пациентов), лёгкий дискомфорт или ощущение инородного тела (у 3–5 %), гиперемия конъюнктивы (редко). Важно, что в отличие от водных эмульсий циклоспорина безводные капли практически не вызывают жжения при закапывании — главной причины отказа пациентов от традиционных препаратов.

Безводные капли особенно показаны пациентам с эвапоративной формой ССГ, дисфункцией мейбомиевых желёз, непереносимостью традиционных местных препаратов и потребностью в доставке липофильных противовоспалительных средств.

II. Инсектициды: эрадикация Demodex как недооценённый компонент терапии синдрома сухого глаза

Представитель класса — Xdemvy (лотиланер, офтальмологический раствор 0,25 %) от Tarsus Pharmaceuticals.

Клещи рода Demodex (D. folliculorum и D. brevis) — часто недооценённый этиологический фактор синдрома сухого глаза и блефарита. По разным оценкам, инфестация Demodex присутствует у 45–100 % взрослого населения, причём распространённость растёт с возрастом. Однако клинически значимая инфестация, вызывающая симптомы, выявляется у 20–30 % пациентов с ССГ. Клещи Demodex обитают в волосяных фолликулах ресниц и мейбомиевых железах, где механически повреждают эпителий фолликулов, вызывают обструкцию мейбомиевых желёз, индуцируют хроническое воспаление через бактериальные антигены (особенно Bacillus oleronius — симбионт клещей) и нарушают стабильность липидного слоя слёзной плёнки.

Лотиланер относится к классу изоксазолинов — соединений, которые специфически блокируют ГАМК-зависимые хлоридные каналы и глутамат-зависимые хлоридные каналы в нервной системе членистоногих. Этот механизм уникален для беспозвоночных и отсутствует у млекопитающих, что обеспечивает высокую селективность препарата. При связывании лотиланера с рецепторами происходит блокировка поступления ионов хлора в нервные клетки клеща, нарушение нейротрансмиссии, гипервозбуждение нервной системы паразита и, как следствие, паралич и гибель клещей в течение 24–48 часов. Важно, что лотиланер действует на все стадии развития Demodex — от личинок до взрослых особей, обеспечивая полную эрадикацию популяции.

В РКИ SATURN-1 и SATURN-2 препарат обеспечил полную эрадикацию клещей (0 клещей на 10 ресниц) у 44–56 % пациентов через 6 недель терапии по сравнению с 7–13 % в группе плацебо. Значительное уменьшение количества колларет (патогномоничного признака демодекоза) наблюдалось у 55–59 % пациентов. Также отмечалось уменьшение эритемы края век и проявлений блефарита, а стойкий эффект сохранялся в течение 3–6 месяцев после завершения курса. Препарат применялся по 1 капле в конъюнктивальный мешок каждого глаза дважды в день (примерно с 12-часовым интервалом) в течение 6 недель.

III. Стимуляторы лакримальной функциональной единицы: быстрая и эффективная нейростимуляция

Представители класса — Tyrvaya (варениклин, назальный раствор) от Viatris и Tryptyr (аколтремон, офтальмологический раствор 0,003 %) от Alcon — реализуют революционный подход: от противовоспалительной терапии к нейростимуляции.

Эти препараты заслуживают особого внимания, поскольку обходят привычный механизм действия — лечение воспаления или простое восстановление объёма жидкости на глазной поверхности. Вместо этого они работают быстро и эффективно, стимулируя немедленную секрецию слёз даже у пациентов с десенситизированной роговицей.

Tryptyr (глазные капли): наиболее частый побочный эффект — боль в месте инстилляции (у 50 % пациентов), ощущение холода или покалывания — ожидаемый эффект активации TRPM8 (у 20–25 %), затуманивание зрения (транзиторное, у 5–8 %), гиперемия конъюнктивы (редко). Серьёзных глазных побочных эффектов в клинических исследованиях не зарегистрировано.

Каждая из описанных категорий препаратов решает свою отдельную и уникальную проблему: безводные капли открывают новые возможности для доставки липофильных противовоспалительных средств и защиты от испарения; инсектициды позволяют устранить недооценённый этиологический фактор, поддающийся полной эрадикации; стимуляторы лакримальной функциональной единицы обеспечивают быстрое восстановление естественной слезопродукции через нейрорефлекторные механизмы. Комбинируя эти подходы в зависимости от доминирующего механизма заболевания у конкретного пациента, врачи первичного звена и офтальмологи могут достигать значительно лучших клинических результатов, чем это было возможно ещё несколько лет назад.