Нові настанови з лікування діабету 2 типу: стратифікація пацієнтів за кардіоренальним ризиком

В останні роки лікування діабету 2 типу значно змінили на краще одразу кілька класів нових препаратів, зокрема, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (SGLT2 \ гліфлозини), агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1 \ інкертини), нестероїдний селективний антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів фінеренон, а також перший «твінкретин» — подвійний агоніст глюкозозалежного інсулінотропного поліпептиду (GIPR)/GLP-1 та глюкагоноподібного пептида-1 тирзепатид. Однак, враховуючи швидкий прогрес у розвитку доказової бази щодо того, які препарати чи їх комбінації будуть найефективнішими для профілактики ускладнень у конкретних групах пацієнтів, у лікарів виникла потреба в живих настановах для постійного оновлення та вдосконалення клінічних підходів.

Оновлені настанови з профілактики серцево-судинних та ниркових ускладнень при цукровому діабеті 2 типу (ЦД2) наголошують на індивідуалізації терапії відповідно до профілю ризику кожного пацієнта.

Стратифікований за ризиком підхід доповнює настанови Американської діабетичної асоціації, Європейського товариства кардіології та KDIGO [Kidney Disease: Improving Global Outcomes], надаючи чіткіші градації ризику.

Результат огляду BMJ Rapid Recommendations

Оновлені настанови, опубліковані в рамках ініціативи «Rapid Recommendations» журналу BMJ, включають сувору рекомендацію з використання інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (SGLT2) та агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1) у пацієнтів з високим ризиком кардіоваскулярних або ниркових ускладнень – АЛЕ рекомендують уникати їхнього рутинного застосування у пацієнтів з нижчим кардіоренальним ризиком, віддаючи перевагу лікуванню, адаптованому до індивідуальних потреб.

Настанови, сформовані міжнародною групою клініцистів, ґрунтуються на систематичному огляді та мережевому мета-аналізі даних від майже півмільйона дорослих з діабетом, яких спостерігали у 869 рандомізованих контрольованих дослідженнях, що охоплювали 63 лікарські засоби та 26 кінцевих точок.

Аналізуючи дані для визначення користі чотирьох ключових препаратів для дорослих з діабетом 2 типу залежно від рівня ризику кардіоваскулярних та ниркових ускладнень, панель дійшла до наступних висновків:

1.      Для пацієнтів з вищим ризиком, визначеним як наявність встановленого серцево-судинного захворювання (ССЗ) та/або хронічної хвороби нирок (ХХН) з високим ризиком ускладнень, або серцевої недостатності, рішуче рекомендується використання інгібіторів SGLT2 або агоністів GLP-1, зі слабкою рекомендацією на користь використання фінеренону в дорослих із ХХН. За словами авторів, кардіоваскулярні та ниркові переваги агоністів GLP-1 не залежать від значного зниження ваги й приблизно еквівалентні перевагам інгібіторів SGLT2 – а це означає, що для кардіоренального захисту пацієнтам з помірно-важким ризиком слід пропонувати один з таких препаратів.

2.      Пацієнтам з помірним ризиком, визначеним як наявність більше трьох факторів серцево-судинного ризику без встановлених ССЗ або ХХН, або встановленими ССЗ та/або ХХН з нижчим ризиком ускладнень, панель надала слабку рекомендацію на користь лікування інгібіторами SGLT2 або агоністами GLP-1 й одночасно слабку рекомендацію проти використання фінеренону у дорослих із ХХН.

3.      Для осіб з нижчим ризиком, визначеним як наявність трьох або менше факторів серцево-судинного ризику без встановлених ССЗ або ХХН, панель видала слабку рекомендацію проти використання інгібіторів SGLT2 або агоністів GLP-1, оскільки їхні переваги не вважаються такими, що переважають шкоду та тягар терапії.

4.      Для всіх рівнів ризику панель видала слабку рекомендацію на підтримку використання тирзепатиду в дорослих з ожирінням.

Настанови включають MATCH-IT, інтерактивний інструмент з інфографікою для підтримки прийняття рішень, який дозволяє додатково порівняти та візуалізувати переваги і шкоду різних лікарських засобів. Подібні інструменти допомагають надати пацієнтам можливість брати активну участь у спільних рішеннях щодо того, який препарат буде для них найкращим.

Найголовніше – контроль глікемії разом з ускладненнями

Згідно з коментарями авторів, нові рекомендації розширюють чинні настанови з «прагматичним підходом», що надзвичайно важливо для скерування терапії «з огляду на значну варіабельність серцево-судинних і ниркових результатів серед людей з діабетом».

Однак через невизначеність щодо оптимальних глікемічних показників, необхідних для збалансування ризиків і переваг, ключовою причиною ускладнень залишається недостатній контроль глікемії. Тому паралельно з управлінням серцево-судинними та нирковими факторами ризику залишається важливим контроль рівня цукру в крові.

Загалом нові рекомендації можуть бути найбільш застосованими до пацієнтів з рівнем глікованого гемоглобіну \ HbA1c в діапазоні 6,5% (48 ммоль/моль) — 8% (64 ммоль/моль), що відповідає доказовій базі, яка підтримує описані втручання.

Рекомендації, в яких пацієнти з діабетом стратифіковані за ризиком, стали першими міжнародними настановами на цю тему. Обіцяно, що вони будуть динамічно оновлюватися, аби залишатися актуальними для всіх лікарів у всьому світі.