«Діабетична» дисліпідемія – які її особливості?

Що є характерним саме для діабетичної дисліпідемії?

Діабетична дисліпідемія є високо атерогенною, адже з’являється ще до маніфестації самого діабету та навіть переддіабету.

Дисліпідемія при діабеті є надважливим фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), адже зміни ліпідного спектра сприяють розвитку атеросклерозу незалежно від підвищення рівня загального холестерину.

До слова, саме тому немає сенсу визначати для таких пацієнтів лише рівень загального холестерину – він не дає потрібної інформації щодо рівня тригліцеридів або ЛПНЩ.

Люди з діабетом або переддіабетом дуже часто страждають також на ожиріння, й найчастіше дотримуються не надто «дієтичного» харчування, тож механізм розвитку атерогенної дисліпідемії у них є як екзогенним, так й ендогенним.  

Цікаво, що рівень ЛПНЩ у пацієнтів з діабетом/переддіабетом та без такого може бути однаковим, відмінність полягає у розмірі частинок ЛПНЩ – вони дуже маленькі проти таких у людей без порушення вуглеводного обміну.

І от річ у тім, що кожна така дрібна молекула ЛПНЩ має свій білок – аполіпопротеїн B (Apo B), й, чим більше частинок, тим більше Apo B, що беруть участь у синтезі ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).

Отже, не складно здогадатися, що при однаковому рівні ЛПНЩ у людей з порушенням вуглеводного обміну Apo B вищий, саме тому і йдеться про атерогенну дисліпідемію.

Чому менеджмент дисліпідемії поряд з контролем глюкози в крові є ключовою проблемою у пацієнтів з діабетом?

Говорячи про цукровий діабет, ми наголошуємо саме на його ускладненнях з боку різних органів та систем – нирок, органів зору, кардіоваскулярної системи тощо.

І всі вони розвиваються в наслідок ураження гіперглікемією великих та дрібних судин. А коли судини ще й страждають внаслідок дисбалансу ліпідів, це призводить до гіперглюкозоліпотоксичності тканин.

Тому дисліпідемія є одним з ключових факторів кардіоваскулярного ризику у пацієнтів з цукровим діабетом.

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, у 70-80% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу (ЦД2) спостерігається атерогенний ліпідний профіль, що значно підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда та інсульту.

А для того, щоб усвідомити значущість проблеми, досить просто брати до уваги поширеність діабету та внесок у загальну захворюваність та смертність кардіоваскулярних патологій…

Саме тому ефективний менеджмент діабету та дисліпідемії у людей з ЦД2 є критично важливим.  

Чи всі пацієнти з ЦД2 страждають на дисліпідемію?

Насправді порушення виключно вуглеводного обміну мають не так багато пацієнтів – це лише 10% від всього числа людей, які живуть з ЦД2. 

18% пацієнтів з ЦД2 мають гіпертонію, 16% дисліпідемію, а 56% страждають на три порушення одночасно – діабет + гіпертонія + дисліпідемія.

Що нового у медичних стандартах сьогодні, якими документами може керуватися лікар?

Найповнішими зараз є два документи – це оновлені рекомендації Американської діабетологічної асоціації (ADA) 2025 року та національний клінічний протокол (наказ МОЗ №1300 від 24 липня 2024 р.).

Вони містять три інноваційні тези, важливі для лікарів-ендокринологів та сімейних лікарів:

1. Обов’язок раннього виявлення ознак цукрового діабету, ознак загрозливих симптомів, сімейного анамнезу, а також призначення лабораторних досліджень з метою встановлення остаточного діагнозу та призначення лікування – покладений на сімейного.
2. Якщо раніше сімейний лікар направляв пацієнта з метою встановлення діагнозу «цукровий діабет» та його типу до лікаря-ендокринолога, відтепер це роблять лише у випадках необхідності уточнення діагнозу: проведення дифдіагностики між ЦД1 та ЦД2, підтвердження/спростування діабету МОДІ – це т.з. «ЦД дорослого типу у молодих» або діабету ЛАДА – т.з. «діабет 1,5 типу» – ЦД, перебіг якого відповідає ЦД2, а етіологія ЦД1.
3. Лікування (за виключенням ін’єкційних форм ліків) цукрового діабету призначає лікар загальної практики – сімейної медицини.

До слова, у цьому дуже допоможе національний уніфікований клінічний протокол первинної та Спеціалізованої медичної допомоги

«Цукровий діабет 2 типу у дорослих», який пропонує діагностичний алгоритм, маршруту пацієнта, тести для визначення ризику розвитку ЦД (з рекомендованих ADA) та інші корисні практичні інструменти.

Таким чином, на консультацію до лікаря-ендокринолога сімейний лікар має направити пацієнта у випадках:

• якщо пацієнт, отримуючи призначену терапію протягом 6 місяців, не досягає компенсації вуглеводного обміну;
• якщо є необхідність в інтенсифікації терапії шляхом призначення ін’єкційних форм цукрознижувальних препаратів.

Лікування ЦД2 з урахуванням ризиків ускладнень

З чого має складатися початкова терапія?

Загальноприйнятий сьогодні підхід – починати з ліків, що не лише сприяють нормалізації вуглеводного обміну, а й будуть запобігати розвиткові ускладнень ЦД2 з боку серцево-судинної системи та нирок. Тобто препарати метформіну або класів НЗКТГ-2, ГПП-1 тощо призначають вже на початку лікування

Обов’язковою рекомендацією є зміна способу життя – харчової поведінки та фізичної активності тощо.

Крім того, лікар має забезпечити пацієнтові певне навчання: як управляти рівнем глюкози в крові, як його контролювати, як користуватися глюкометром, як часто вимірювати рівень цукру в крові.

Слід також наголошувати на необхідності контролю ліпідного профілю та рівня артеріального тиску.

Цільові показники рівнів цукру в крові та ліпідів

Цільові показники глікованого гемоглобіну: чи є новини?

Зазвичай мова йде про те, що показник A1c має становити <7%.

Але! Цьогоріч ADA дещо удосконалила персоніфікований підхід до визначення цільового рівня глікованого гемоглобіну.

Так, якщо у пацієнта з вперше виявленим ЦД, який ще не має ускладнень хвороби, рівень A1c становить 6,7%, було б зовсім некоректно встановлювати йому цільовий рівень 7%. Тож для такого пацієнта цільовий рівень – <6,7%.

А для пацієнтів з високою імовірністю розвитку гіпоглікемії, цей рівень може становити <7,5–8%.

Цільові рівні ліпідів при діабетичній дисліпідемії

Міжнародні керівництва визначають наступні цільові рівні ліпідів для пацієнтів з ЦД2:​

ЛПНЩ (LDL-C):

<70 мг/дл (<1,8 ммоль/л) для пацієнтів з дуже високим ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ);

<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) для пацієнтів з високим ризиком ССЗ.

ЛПВЩ (HDL-C):

≥40 мг/дл (1,02 ммоль/л) для чоловіків;

≥50 мг/дл (1,30 ммоль/л) для жінок.​

Тригліцериди:

<150 мг/дл (<1,7 ммоль/л).

З яких рівнів ліпідів слід починати фармакологічну терапію?

Відповідно до останніх оновлень міжнародних керівництв:

ADA рекомендує для пацієнтів з ЦД2 без клінічних проявів ССЗ починати фармакотерапію при рівні ЛПНЩ ≥130 мг/дл (≥3,35 ммоль/л) та досягати цільового рівня <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л).

Європейське товариство кардіологів (ESC) та Європейське товариство атеросклерозу (EAS) рекомендує:

• для пацієнтів з ЦД2 та дуже високим ризиком ССЗ зниження ЛПНЩ на ≥50% від початкового рівня та досягнення цільового рівня <55 мг/дл (<1,4 ммоль/л).
• для пацієнтів з високим ризиком ССЗ зниження ЛПНЩ на ≥50% та досягнення цільового рівня <70 мг/дл (<1,8 ммоль/л).​

Управління ліпідами

Які зміни способу життя покращать ліпідний профіль, що Ви рекомендуєте?

• Нормалізація маси тіла.
• Дотримання середземноморської або DASH дієти (саме як способу харчування, а не тимчасового заходу!).
• Мінімізація (а краще виключення) споживання насичених жирів та трансжирів.
• Збільшення споживання n-3 жирних кислот, в’язкої клітковини та рослинних станолів і стеринів.
• Фізична активність (не менш як 150 хв/тиждень) – найважливіший фактор покращення ліпідного профілю, а відтак й зниження ризику розвитку атеросклеротичного ССЗ у людей з діабетом (рівень доказовості А).

NB! Дієтологічні втручання мають бути адаптовані відповідно до віку людини, фармакологічного лікування, яке вона отримує, рівня ліпідів та загального стану здоров’я.

Що нового щодо статинотерапії?

Щодо постійної терапії або моніторингу за допомогою ліпідної панелі, нам пропонують наступне.

У дорослих з переддіабетом або діабетом, які не отримують статини чи іншу ліпідознижувальну терапію, доцільно отримати ліпідний профіль:

• під час встановлення діагнозу;
• під час первинного медичного огляду;
• потім – щороку або частіше, якщо є показання (рівень доказовості В).

Ліпідний профіль необхідний на початку приймання статинів або іншої гіполіпідемічної терапії, через 4-12 тижнів після початку або зміни дози, а потім щороку. Це полегшить моніторинг відповіді на терапію та надає інформацію щодо приймання ліків (рівень доказовості А).

Кому необхідна первинна профілактика – лікування статинами?

По-перше, зауважу, що, попри те, що в останніх рекомендаціях йдеться про пацієнтів віком від 40 років, зверніть увагу (!), що статини іноді призначають і в молодому віці, й навіть дітям з 8 років.

Первинна профілактика статинами необхідна:

• Для людей з діабетом віком 40-75 років без ASCVD (ризик ССЗ) рекомендована статинотерапія помірної інтенсивності у комплексі з терапією способу життя (рівень доказів А).
• Для людей з діабетом віком 20-39 років з додатковими факторами ризику ССЗ рекомендовано розпочинати терапію статинами на додаток до терапії способом життя (рівень доказів С).
• Для людей з діабетом віком 40-75 років з вищим ризиком ССЗ у т.ч. з одним або кількома додатковими факторами ризику ASCVD, рекомендована високоінтенсивна терапія статинами для зниження рівня холестерину ЛПНЩ на ≥50% від початкового рівня та досягнення цільового рівня < 70 мг/дл (< 1,8 ммоль/л) (рівень доказів А).
• Для людей з діабетом віком 40-75 років з вищим серцево-судинним ризиком, особливо з кількома додатковими факторами ризику ASCVD та рівнем холестерину ЛПНЩ ≥70мг/дл (≥1,8 ммоль/л), доцільно додати езетиміб або інгібітор PCSK9 до максимально переносимої терапії (рівень доказів В).

Інколи, на жаль, виникає необхідність й у вторинній профілактиці (пацієнти нерідко переносять інсульт на ногах, навіть не знаючи про те, що відбулося).

Для вторинної профілактики, крім зміни способу життя, призначається статинотерапія високої інтенсивності для зниження ЛПНЩ на ≥50% з цільовим показником <1,4 ммоль/л.

Найкращим підходом у таких випадках є призначення комбінованої терапії: статинотерапія високої інтенсивності + езетиміб (рівень доказів В).

NB! Статинотерапія низької інтенсивності для пацієнтів з ЦД не рекомендована! Саме через особливості діабетичної дисліпідемії.

Якщо пацієнт потребує інтенсифікації статинотерапії, але неохоче сприймає таке рішення, слід запропонувати адекватну для такого випадку (vs доволі жорстку, з чималою кількістю обмежень!) дієтологічну стратегію.

Резюме

Отже, як бачимо, діабетична дисліпідемія дійсно має свої особливості, й найперша – її атерогенність. Саме тому для пацієнтів з ЦД (і навіть переддіабетом) корекція ліпідного обміну має розпочинатися відразу з високоінтенсивної терапії. Але при цьому, шановні лікарі, пам’ятайте, що така терапія потребує ретельного індивідуального розрахунку!

Чи можемо ми сподіватися на повне усунення розвитку дисліпідемії у пацієнтів з діабетом?

Ті знання про механізми взаємодії між цими патологіями, роль способу життя, включно з моделлю харчування та фізичної активності, а також наявність сучасних високоефективних з хорошим профілем безпеки, лікарських засобів, дають нам право вірити, що це так!

Тож, запобігаючи діабетичній дисліпідемії, ми боремося за довге та якісне життя, нехай навіть і з діабетом!