Хронічна хвороба нирок: що нового?

Журналіст, редактор The PharmaMedia

Завідувачка кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Стелла Вікторівна Кушніренко. Фото з власного архіву

Хронічна хвороба нирок завжди серед тих «трагічних лідерів» — хвороб, що забирають найбільше життів людей щороку по всьому світі. Протипоставити цьому можна сучасні знання та формування звички дбати про своє здоров’я.

Пропонуємо сьогодні розглянути важливі нововведення, що увійшли до Настанови KDIGO 2024 року з оцінки та менеджменту пацієнтів з ХХН, разом та за допомоги завідувачки кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Стелли Вікторівни КУШНІРЕНКО.

Що таке хронічна хвороба нирок і наскільки вона поширена у світі

Україна – не виняток, здоров’я нирок – глобальна проблема?

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – це аномалії структури або функції нирок, які наявні протягом щонайменше 3 місяців і мають наслідки для здоров’я.

Поширеність ХХН у світі коливається від 11 до 15%, а це понад 843 мільйони людей. Причому найвищі показники демонструють Сполучені Штати Америки і Туреччина. Але, згідно з даними дослідження INSIDE-CKD щодо прогнозу поширеності ХХН на 100 тис. осіб між 2021 і 2026 роками, майже всі країни світу демонструють зростання: Австралія 10,4%, Бразилія – 15,6%, Канада – 11,8%, Франція – 12, 9%, Китай – 14,6%, Японія – 12,3% тощо.

Чому так, в сучасному світі більше факторів ризику щодо ХХН?

Крім тих причин, що впливають на поширеність ХХН прямо чи опосередковано – постаріння населення та зростання випадків хвороб, що погіршують здоров’я нирок, сьогодні вчені-клініцисти зазначають і додаткові фактори ризику розвитку ХХН.

Зокрема, в оновленій Настанові KDIGO-2024 (KDIGO – це Ініціатива щодо покращення глобальних результатів лікування нирок) розширено домен «Загальні фактори ризику». До таких станів – традиційних факторів ризику (ФР) – як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, серцево-судинні захворювання, зараз додано попереднє гостре ураження нирок/гостре захворювання нирок.

Домен «Сечостатеві розлади» містить тепер крім структурних хвороб сечокам’яну хворобу (у т.ч. рецидивну форму). Тож, пацієнти зі СКХ так само як і зі структурними захворюваннями сечовідних шляхів (гіперплазія передміхурової залози, вроджені вади розвитку нирок та органів сечової системи) потребують (!) скринінгу й діагностики на ХХН.

Домен «Мультисистемні захворювання/хронічні запальні стани» включає системний червоний вовчак (СЧВ), васкуліти та вірус імунодефіциту людини.

Домен «Професійний вплив, що сприяє ризику ХХН» – це вплив кадмію, свинцю, ртуті, поліциклічних вуглеводів та пестицидів.

Ну й, звісно ж «Сімейний анамнез або відомі генетичні варіанти, асоційовані із ХХН»: спадкові хвороби нирок, пов’язані з генетичними відхиленнями (полікістозна хвороба нирок, синдром Альпорта тощо).  

«Ятрогенний вплив на нирки, пов’язаний з медикаментозним лікуванням та процедурами» – це лікарська нефротоксичність та радіаційний нефрит.

І, зрештою, окремий домен «Гестаційні стани» – це такі ФР як передчасні пологи, малий термін вагітності, прееклампсія та еклампсія. На жаль, ці події/стани не минають безслідно, а з часом мають ризик розвитку ХХН – аж до термінальної стадії ниркової недостатності (нагадаємо, що йдеться про 5 стадію ХХН, за якої швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) становить <15 мл/ хв/1,73 м²).

Діагностичні критерії хронічної хвороби нирок: сучасні доказові рівняння

Кому слід проводити скринінг на ХХН?

Оскільки ХХН аж до останніх стадій має асимптомний характер, скринінг необхідний для людей, які живуть з артеріальною гіпертензією, ЦД, ССЗ, а також за наявності інших ФР, про які ми вже згадували – захворювань, що становлять високий ризик розвитку ХХН (структурна хвороба нирок, рецидивна СКХ, СЧВ, подагра тощо), факторах середовища, професійних, генетичних тощо. Ну й, звісно ж пацієнтам, у яких вже є в анамнезі епізод гострого ураження нирок.

Складається скринінг на ХХН з оцінки розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) та співвідношення альбумін/креатинін (САК) в ранковій порції сечі.

За якими ознаками гостра хвороба нирок переходить у хронічну форму й виставляється діагноз ХХН? Чи є нові рекомендації щодо цього?

Хронізацію встановлюють не лише на підставі перебігу хвороби протягом 3 місяців. Ще слід враховувати розрахункову рШКФ, що становить < 60 мл/хв/1,73 м² та/або категорію альбумінурій А2 або А3.

Для правильного розрахунку ШКФ лікарі використовують спеціально розроблені формули. До таких перевірених рівнянь сьогодні належать:

  • CKD-EPI 2021 року;
  • CKD-EPI 2009 року.

Обидві – на основі показників креатиніну сироватки крові.

Інколи лікарі користуються монопоказником цистатин С, на цей випадок Настанова залишає версію CKD-EPI Cystatin C 2012 року.

А найвищий рівень доказовості – 1B – у комбінованої формули CKD-EPI Creatinine-­Cystatin 2021 року. Тож, Настанова вказує на доцільність використання саме цієї формули.

Нововведенням Настанови є рівняння, яке сьогодні вважається найточнішим – це EKFC 2021 року та EKFC 2023 року.

Чи для всіх осіб «нормальні» показники рШКФ однакові?

Ні. Слід звернути увагу, що, наприклад, для людей літнього віку вони інші.  

Нормальні значення рШКФ
Вік Середня рШКФ
20-29 116
30-39 107
40-49 99
50-59 93
60-69 85
70+ 75

Дані з сайту Національного ниркового фонду США.

Раннє визначення ризику ниркової недостатності

Це одне з нових положень Настанови KDIGO 2024 року, а саме – рекомендація враховувати не лише ШКФ, а й ризик формування ниркової недостатності.

Це можна й необхідно робити на первинній ланці медичної допомоги, а також суміжними з нефрологами спеціалістами – урологами, кардіологами, ендокринологами та ревматологами.

Адже за умови отримання пацієнтами з ХХН спеціалізованої допомоги на початкових етапах розвитку захворювання (ШКФ >90 мл/хв/1,73 м2) ризик формування термінальної стадії ниркової недостатності становить <3-5% у найближчі 5 років. Водночас за наявності ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 необхідність у проведенні нирковозамісної терапії збільшується в ≥10% пацієнтів уже протягом наступних двох років.

Лікування ХХН: сучасні стратегії

Чи змінилося щось у підходах до лікування ХХН, відповідно до останніх міжнародних рекомендацій?

Сучасна комплексна стратегія лікування, згідно з Настановою KDIGO-2024 спрямована на те, щоб зменшити прогресування ХХН та пов’язаних з нею ускладнень.

Ця стратегія охоплює багато аспектів – від навчання, модифікації способу життя, фізичних вправ та відмови від шкідливих звичок, до дієтотерапії та медикаментозної терапії (за показаннями).

Ⅰ етап лікування. Зазвичай лікування стартує з не фармакологічних методів ренопротекції:

  • дієта,
  • фізичні вправи,
  • відмова від куріння,
  • нормалізація маси тіла.

ⅠⅠ етап лікування – призначення інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ‑2) в осіб із ШКФ >20 мл/хв/1,73 м2, постійно, до проведення діалізу або трансплантації. 

Використання ­іНЗКТГ‑2 є новим, сучасним і потужним кроком у проведенні консервативного лікування ХХН, адже ці ЛЗ перешкоджають як запаленню, так і фіброзу.  

Для осіб з АГ важливо досягти й підтримувати цільовий рівень САТ < 120 мм рт.ст. (блокатори ренін-ангіотензинової системи); статинотерапія.

ⅠⅠⅠ етап лікування – таргетна терапія ХХН у пацієнтів з ускладненнями та ураженням органів-мішеней.

На всіх етапах лікування (!) важливо застосовувати мультидисциплінарний підхід. Адже з прогресуванням нефросклерозу змінюється й нашаровується симптоматика – починаючи від порушень сну, депресії, появи периферичних набряків, закрепів, порушення апетиту тощо на початку. А ближче до термінальної стадії додаються ще й уремічний свербіж, судоми мʼязів, когнітивна дисфункція, нудота, блювання, кардіо-, гастроінтестинальні симптоми, сексуальна дисфункція тощо.

По суті, не залишається жодного органу та системи, які б не залучалися в патологічні процеси ХХН.

Тому забезпечити ефективне лікування, що покращить якість життя людини, може лише мультидисциплінарна команда спеціалістів.  

Резюме

Отже, визначення груп підвищеного ризику, вчасно та грамотно проведений скринінг, раннє виявлення та початок лікування з обов’язковим контролем симптомів ХХН, а також взаємодія між спеціалістами – все це слугує досягненню кінцевої мети – якісній медичній допомозі, що здатна покращити життя людини, яка живе з ХХН.