Pharmaceutical experts Forum 2024: відповіді на питання, що хвилюють фармацевтів та лікарів

Тому, у День фармацевтичного працівника, лікарі, які знають не з чуток (адже викладають фармацевтам на до- та післядипломному рівнях) якої саме інформації бракує в щоденній роботі фармацевтам, об’єдналися й зробили їм подарунок, створивши Pharmaceutical experts Forum 2024 – конференцію у дещо незвичному форматі – коли сесії відповідей на запитання аудиторії тривали подекуди довше, ніж доповіді. І, треба сказати, аудиторія оцінила таку увагу до себе й була гіперактивною!

Ініціатором та організатором заходу виступив провайдер БПР, компанія , усі заходи якої проходять за наукової підтримки Центру інноваційних медичних технологій НАН України.

Фармакокінетика

Параметри фармакокінетики відіграють вирішальну роль для успіху лікування

Для фармацевта фармакокінетика – це базові знання, тож він може неабияк допомогти лікареві, коли потрібно спрогнозувати, як саме поводитиметься призначена молекула в організмі людини у конкретних/індивідуальних обставинах. Адже лікарі не вивчали фармакокінетику в такому об’ємі як фармацевти. А, між тим, це дуже важлива наука, практичне застосування якої розтлумачив професор та завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації фармфакультету НМУ імені О.О.Богомольця Микола Валентинович ХАЙТОВИЧ.

Коли ми призначаємо пацієнтам фармакотерапію, то у більшості випадків допомагаємо їм цим втручанням. Адже терапія базується на даних доказової медицини. Але у когось чомусь все ж виникне якийсь побічний ефект. А хтось взагалі ніяк не відреагує на цю терапію, ніби й не вживав ніяких ліків. Чому так? Все через т.з. індивідуальну відповідь на лікування!

Вона залежить від генетики (50% значущості реакції на ЛЗ) та інших аспектів. Наприклад, від віку, статі, наявних супутніх хвороб та тяжкості перебігу основного захворювання. Важливим фактором є шлях введення та форма ЛЗ, а також взаємодія з іншими ліками, які споживає ця людина й з тим, що вона споживає – від харчових продуктів до шкідливих звичок (нікотин, алкоголь тощо). Наприклад, нікотин може сприяти швидшому виведенню з організму певних ліків (деяких антипсихотиків, приміром), а етанол в маленьких дозах суттєво покращує метаболізм, тому серцево-судинні ЛЗ можуть не працювати на такому тлі, бо будуть швидше виводитися з організму.

На відміну від фармакодинаміки, яка навпаки є сукупністю ефектів, які на організм справляє лікарський засіб.

Обставини, за яких ЛЗ працює так, як ми того очікуємо

Застосовуючи будь-який лікарський препарат, найпершим завданням є забезпечення його певної концентрації в крові – саме це визначає фармакокінетика.

Коли ЛЗ застосовується будь-яким шляхом, окрім внутрішньовенного, неминуче проходить етап всмоктування, яке повинне забезпечити відповідну концентрацію в крові його вільної речовини/фракції (бо на молекулярні мішені впливає лише вона). Але інколи йдеться про 1-2% речовини, що застосовується/приймається. Наприклад, в ібупрофені менш ніж 1% вільної фракції потрапляє у кровотік й впливатиме на молекулярні мішені, а 99% – це зв’язана (з білками крові) фракція.

Отже, очікуваного ефекту від ЛЗ буде досягнуто лише за наявності певної його концентрації в крові. І ця концентрація може знижуватися з різною швидкістю. Часто це залежить від ферментів метаболізму, який здійснюється у дві фази, й ферменти кожної впливатимуть на швидкість виведення вільної фракції ЛЗ з крові.

Ризики токсичності завжди супроводжують фармакотерапію, так само як і корисні ефекти, яких ми очікуємо від ліків. Наприклад, призначаючи деякі антипсихотики (приміром, галоперидол) з високою ймовірністю можемо очікувати й небажаних побічних ефектів через те, що препарат володіє низьким терапевтичним індексом (ТІ – це співвідношення дози ЛЗ, що у 50% пацієнтів викликає токсичну дію, та дози, що у 50% пацієнтів викликає терапевтичний ефект, якого очікуємо). Інші ЛЗ, з вищим ТІ, можуть взагалі не мати токсичної дії й бути безпечнішими. Але враховувати можливість токсичної дії необхідно навіть для ЛЗ з високим терапевтичним індексом!

Існують також т.з. дозозалежні побічні ефекти, які виникають внаслідок низького ТІ, що важливо враховувати зараз, коли поширеність больового синдрому дуже велика й використовується дуже багато знеболювальних ЛЗ у т.ч. опіоїдних, антидепресантів тощо. Це легко простежити на прикладі лідера продажів – молекули амітриптиліну. Він міг би бути ще популярнішим, якби не його низький ТІ та здатність метаболізуватися в І та ІІ фазах, й у І-й – ферментом, який у 30% людей змінений, що не дозволяє амітриптиліну діяти так, як ми очкуємо.

Тож, слід пам’ятати, що дозозалежні ефекти закладені в природу деяких ЛЗ й зустрічаються значно частіше, ніж це діагностується (а, відповідно, й подається інформація до системи фармаконагляду): у світі – це 65-80% від усіх побічних ефектів ЛЗ.

За класифікацією ВООЗ небажані побічні реакції (НПР) поділяють за типами:

• Тип А (augmented) – залежні від дози;
• Тип B (bizarre) – не залежні від дози (алергічні, псевдоалергічні, ідіосинкразія – ушкодження тканин метаболітами лікарських речовин, внаслідок чого виникає імунологічна інтолерантність);
• Тип C (continuing) – реакції при тривалому використанні;
• Тип D (delayed) – відтерміновані реакції;
• Тип E (end-of-use) – реакції, пов’язані з синдромом відміни;
• Тип F (failure of therapy) – неефективність терапії.

Сесія «запитуйте – відповімо»

Як вже зазначалося вище, під час ефіру неможливо було дати відповіді на всі запитання, якими буквально ряснів чат конференції. Але ми обіцяли надолужити це й надати відповіді від експертів на найцікавіші з них на сторінках нашого видання. Тож, виконуємо із задоволенням!

Чи є біоеквівалентність єдиним показником ідентичності бренду та генерика? Чи треба враховувати ще якісь фактори?

– Біоеквівалентність підтверджує, що процеси фармакокінетики (всмоктування, розподіл, метаболізм і виведення) у генеричного препарату практично не відрізняються від таких у брендового препарату, забезпечуючи схожу біодоступність.

Останнім часом також беруть до уваги наявність чи відсутність терапевтичної еквівалентності – тобто здатності у генерика бути настільки ж ефективним, як оригінал.

Чому ібупрофен протипоказаний при лихоманці під час вітрянки у дітей або оперізувальному герпесі у дорослих?

– В інструкції для лікарського засобу не написано, що ібупрофен протипоказаних при даних станах. Однак розділ «Особливості застосування» містить рекомендацію уникати застосування ібупрофену при вітряній віспі, оскільки згадана інфекція може спричиняти тяжкі гнійні ускладнення з боку шкіри та м’яких тканин і на цей час не можна виключати вплив нестероїдних протизапальних препаратів.

Як індивідуальні генетичні особливості можуть впливати на метаболізм знеболювальних ЛЗ?

– Нестероїдні протизапальні засоби метаболізуються за допомогою ферменту CYP 2C9, а поліморфізм гена CYP 2C9 зустрічається рідко. Інша ситуація з опіоїдами. Наприклад, трамадол метаболізується під дією ферменту CYP 2D6, а майже 20% українців – носії поліморфізму цього гена, який визначає фенотип «слабкого метаболізатора». Оскільки трамадол є проліками, то лише завдяки метаболізму він перетворюється в активну сполуку, тому «слабкі метаболізатори» можуть не відчувати знеболення при застосуванні звичайних доз трамадолу.

Як змінюється фармакокінетика ферментних препаратів при пероральному та парентеральному введенні? Які фактори загалом впливають на фармакокінетику ферментних препаратів?

– Щодо ферментних препаратів має значення надходження спільно з їжею у кишківник, тому, чим менше розміри активної частинки, тим більша можливість ферментного препарату перемішуватися з їжею, мати більшу поверхню для взаємодії, а отже й вищу ефективність.

Як лікарська форма може впливати на тривалість дії лікарського засобу та на частоту його приймання?

– Форми з повільним вивільненням забезпечують поступове всмоктування та підтримку дієвої концентрації в крові. Відповідно це дозволяє зменшити частоту приймання препарату.

Форми знеболювальних засобів зі швидшим всмоктуванням і раннім настанням максимальної концентрації в крові дозволяють отримати швидший результат.

Чи можна ділити вміст капсули (наприклад, креону), якщо треба зменшити дозування?

– Доцільність зменшення дозування при використанні креону із мікросферами відносна, роль має об’єм і характер їжі. Але при потребі ці капсули можна розкривати й додавати мінімікросферичні гранули до їжі (це дозволено інструкцією).

Які напрямки досліджень у галузі фармакокінетики лікарських форм є найбільш перспективними?

- Розробка сучасних форм з прогнозованою біодоступністю, вивчення генетичних аспектів діяльності транспортерів лікарських засобів та ферментів метаболізму, вивчення впливу взаємодії лікарських засобів на їх концентрацію в крові тощо.

З якими препаратами небезпечно поєднувати прегабалін?

– Прегабалін має високу біодоступність, низький відсоток зв’язку з білками плазми крові й практично не метаболізується, тому фармакокінетична взаємодія для нього не актуальна. Але він може викликати посилення ефектів препаратів, що впливають на центральну нервову систему через синергічну дію з антидепресантами, антипсихотиками, етанолом тощо.

Резюме

Звісно ж, програма конференції, про яку ми трохи розповіли сьогодні, містила багато інших цікавих доповідей від провідних експертів різних напрямків медицини, харизматичних спікерів, здатних запалити своєю закоханістю в професію будь-кого. Тож, попереду ще багато цікавого, стежте за нашими оновленнями на цьому сайті та у наших соціальних мережах. Не пропускайте найцікавішого, насолоджуйтеся наукою та пізнанням!