Плюси та мінуси ранньої антикоагулянтної терапії при важкому інсульті з фібриляцією передсердь: практика європейських неврологів

Під час голосування, що передувало обговоренню цієї теми, 77% проголосували за ранню терапію антикоагулянтами, тоді як 23% висловилися проти.

Відповідь на цю головоломку, по суті, зводиться до того, яку чисту користь отримає конкретний пацієнт від будь-якої зі стратегій.

Рання пероральна антикоагулянтна терапія – думки за і проти

«Ми боїмося рецидиву ішемії [якщо ми не розпочнемо давати пероральні антикоагулянти вчасно], але, з іншого боку, якщо ми це зробимо, ми ризикуємо геморагічною трансформацією (ГТ) і особливо — внутрішньочерепним крововиливом (ВЧК)», — визнав доктор Урс Фішер, професор неврології університетської лікарні Базеля (Швейцарія), який все ж таки виступив на користь ранньої антикоагуляції.

Тим не менш, повторний ішемічний інсульт є менш важким, ніж ВЧК, зазначив спікер.

Фішер детально проаналізував літературу в цій галузі, перш ніж дійшов висновку, що немає жодних причин відкладати антикоагулянтну терапію людям з гострим ішемічним інсультом і фібриляцією передсердь (ФП).

Опонентом Фішера виступила доктор Зузана Гдовінова, невролог з університетської клініки Луї Пастера при Університеті Шафарика, (Кошице, Словаччина).

«Я не буду говорити про незначні або помірні інсульти, оскільки тут немає нічого, що перестерігало від раннього лікування, але при великих інсультах зупиняє страх перед кровотечею», — сказала Гдовінова.

Вона протиставила світ клінічних досліджень із центрами передового досвіду з інсульту та реальний світ, у якому невеликі лікарні стурбовані можливими ускладненнями, тому вони зазвичай починають пероральну антикоагулянту терапію (ПОАТ) пізніше.

По суті, клінічне рішення зводиться до лікування окремої людини, сказала Гдовінова.

«Ми знаємо, що в реальному житті ми лікуємо літніх пацієнтів [яких часто виключають з клінічних випробувань], і вони мають вищий ризик [ніж молодші пацієнти] через супутні захворювання та поліпрагмазію. Тож я вважаю, що це група [літні пацієнти], з якою ми повинні бути дуже обережними, приймаючи рішення про ранню ПОАТ», — додала фахівець.

Голова сесії доктор Аніта Арсовська, керівник відділення невідкладної неврології університетської клініки Університету Св. Кирила і Мефодія (Скоп’є, Північна Македонія), погодилася зі словацькою колегою та підтримала ідею індивідуального підходу.

«Нам потрібно мати більше деталей про наших пацієнтів, і в майбутньому ми повинні розробити більш сфокусовані рекомендації, засновані на тому, чи є інсульт важким чи ні, чи є ГТ тощо», — сказала Арсовська.

Вона вважає, що поточна практика, яка застосовується в більшості інсультних центрів і полягає в призначенні пероральних антикоагулянтів

• через 3 або 4 дні після незначного інсульту,
• 6 або 7 днів після середнього інсульту
• та до 14 днів після важкого інсульту,

буде поступово відмінена.

На засадах доказової медицини: результати досліджень, які порівнювали різні ПОАТ

Фішер узагальнив найновішу літературу в цій галузі, починаючи з дослідження TIMING, яке вивчало ранню або відстрочену ПОАТ без антагоністів вітаміну К після гострого ішемічного інсульту з ФП у пацієнтів зі Шведського реєстру інсультів.

В TIMING 880 учасників були випадковим чином розподілені в групи

• ранньої ПОАТ (протягом 4 днів після інсульту – 450 пацієнтів
• або відстроченої ПОАТ (5-10 днів після інсульту) – 438 пацієнтів

Вибір антикоагулянту залишався на розсуд лікаря.

Первинною кінцевою точкою обрали поєднання повторного ішемічного інсульту, симптоматичного ВЧК або смертності від усіх причин через 90 днів.

Чисельно нижчі показники ішемічного інсульту та смерті, а також відсутність симптоматичного ВЧК, отримані в TIMING, свідчать про те, що ранній початок ПОАТ був безпечним і його слід розглядати для профілактики гострого вторинного інсульту у відповідних пацієнтів.

«У дослідженні TIMING було зроблено дивовижне відкриття: жоден пацієнт не постраждав від симптоматичного ВЧК», — відзначив Фішер.

Далі він навів рандомізоване контрольоване дослідження ELAN, яке включало трохи більше 2000 пацієнтів з гострим ішемічним інсультом і ФП.

В ELAN групі ранньої ПОАТ антикоагулянти призначали протягом 48 годин після незначного або помірного інсульту, тоді як пацієнти з важким інсультом отримували на 6-7 день. Альтернативну стратегію пізнього лікування починали на 3-4 день після незначного інсульту; 6-7 день після інсульту середньої тяжкості; або на 12, 13 або 14 день після великого інсульту.

Результати ELAN показали, що ПОАТ можна безпечно починати набагато раніше, ніж це зазвичай роблять в сучасній клінічній практиці: ранній початок лікування антикоагулянтами не був пов’язаний з підвищеним ризиком ВЧК, а радше був пов’язаний з меншим рівнем ішемічних подій.

«Немає причин відкладати пряме лікування пероральними антикоагулянтами у цих пацієнтів. Ранній початок лікування, ймовірно, кращий [для зменшення ішемічних подій] і навряд чи завдасть шкоди», — зробив висновки Фішер, який був одним із дослідників у ELAN.

Плюси та мінуси ранньої антикоагулянтної терапії при важкому інсульті з ФП: питання залишаються

Однак Фішер визнав, що по цій темі залишається кілька питань без відповіді. Наприклад, коли саме починати прийом пероральних антикоагулянтів пацієнтам із тяжким інсультом, особливо тим, хто має певні фактори ризику? Чи коли відновлювати ПОАТ у пацієнтів із геморагічною трансформацією або ВЧК.

Аналіз ELAN, нещодавно опублікований у JAMA Neurology, намагався відповісти на перше питання, показавши, що «в усіх групах за обсягом інфаркту було кількісно менше первинних кінцевих подій [комбінації рецидиву ішемічного інсульту, симптоматичного ВЧК, екстракраніальної кровотечі, системної емболії або судинної смерті протягом 30 днів] серед тих, кому призначали ранньу антикоагулянтну трапію».

Крім того, було показано, що пацієнти з великим інсультом можуть мати найбільшу користь від ранньої ПОАТ, з кількістю пролікованих хворих на одно вилікуваного 30 (тобто індекс потенційної користі) і низьким ризиком симптоматичного ВЧК.

Отже, наступне питання полягає в тому, чи можна спонукати до призначення ранньої ПОАТ протягом 48 годин після великого інсульту.

«Ми не хотіли починати [її] рано, оскільки думали, що можемо вбити пацієнтів», — пояснив Фішер, пообіцявши незабаром опублікувати більш даних про перезапуск ПОАТ після кровотечі.

Мета цього дослідження полягала в тому, щоб оцінити, чи змінювала наявність ГТ на візуалізації безпеку раннього або пізнього початку ПОАТ. Також були отримані результати у пацієнтів з різними підтипами ГТ: геморагічним інфарктом (ГІ) типів 1 і 2 і паренхіматозним крововиливом (ПК) 1 і 2 типів.

«Результати не показують суттєву гетерогенність ефекту лікування або проблеми з безпекою між пацієнтами з ГТ і без нього», — сказав Фішер. Проте, додав він, був один тривожний сигнал: у пацієнтів із ПК рання ПОАТ збільшувала ризик несприятливого 90-денного функціонального результату з імовірністю 25%.

Ключовий висновок, сказав Фішер, полягає в тому, що «при ГТ типів 1 і 2 немає причин відкладати прийом пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом і ФП». У той же час, з його слів, у пацієнтів з ПК1 слід застосовувати індивідуальну оцінку користі та ризику, а у пацієнтів з ПК2 слід уникати раннього початку прийому пероральних антикоагулянтів.

Обговорюючи ELAN, Гдовінова, для якої найбільша проблема ПОАТ при великому інсульті – ризик кровотечі, наголосила на значенні ретельної інтерпретації даних нейровізуалізації в клінічній практиці, «оскільки результат впливає на майбутнє лікування».

*Інші дослідження на цю тему: NASPAF-ICH, ENRICH-AF, ASPIRE, PRESTIGE-AF, STATICH, A3ICH і STROKECLOSE.

so-START і APACHE-AF — результати були «непереконливими».