Ятрогенії у фармацевтичній практиці

Про те що стоїть за поняттям «ятрогенії» та як фармацевт може запобігати ятрогенним захворюванням The PharmaMedia говорила з Миколою ХАЙТОВИЧЕМ, доктором медичних наук, професором, завідувачем кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця.

Ятрогенії – хвороби, яких могло б не бути?

Що таке ятрогенні захворювання, чому виникають?

— Ятрогенні захворювання (ятрогенії) – це випадки, коли лікування викликає нову хворобу або травму. Такий результат вважається ятрогенним. Тобто, ятрогенія (Greek iātro-, від iātrós «лікар, цілитель» – це шкода, ненавмисно спричинена лікарем або хірургом, медичним лікуванням або діагностичними процедурами.

Фармацевтична енциклопедія редакції 1984 р. містить дещо інше трактування [Лакосина Н.Д.], зокрема: ятрогенні захворювання (ятрогенії) (лат. iatrogenia < грец. iatros — лікар + gennao — породжую) — захворювання або його ускладнення, що виникло на тлі тяжких переживань хворого через необережні, необдумані висловлювання або поведінку медичних працівників, які негативно вплинули на пацієнта, його психіку, а через неї — на весь організм. Ятрогенні захворювання є результатом впливу на другу сигнальну систему хворого і являють собою окремий випадок психогенних захворювань.

У наш час вважається, що ятрогенні захворювання можуть виникати через певні реакції на лікарські засоби або лікування, яке надається пацієнту, через ненавмисні медичні помилки терапевта, хірурга, фармацевта чи медсестри, які можуть бути спричинені недбалістю або неналежним доглядом [Усама Шукт].

Які обставини породжують ризик виникнення ятрогенії найчастіше?

— Ятрогенія може бути пов’язана із невідповідним застосуванням лікарських засобів. Так, поліфармація є проблемою у літніх людей, адже в цій групі пацієнтів дуже поширені коморбідні стани, тож ліків вони споживають, як правило, багато, що збільшує ризик призначення потенційно невідповідних лікарських засобів або виникнення небажаних реакцій через взаємодію лікарських засобів.

Дослідники з’ясували, приміром, що 54% дорослих віком 65 років і старше з хронічним болем приймали щонайменше один потенційно невідповідний лікарський засіб, а у 43% виявлено помірний або високий ризик виникнення побічних реакцій на лікарські засоби [Jambon J,].

У медичній науковій літературі також описано випадки ятрогенної гіпоглікемії у пацієнтів відділень невідкладної допомоги [Chittineni C,]. Нагадаємо, що гіпоглікемія є серйозним і поширеним станом, який може спричинити судоми, втрату свідомості та смерть. Відділення невідкладної допомоги часто лікують цю патологію. Зазвичай гіпоглікемію спричиняють пропуск їжі, неправильне призначення інсуліну або його доза вдома, цей стан також може бути спричинений ятрогенезом через лікарську помилку. А отже, ятрогенної гіпоглікемії часто можна уникнути. Адже, як довели дослідники, найчастішими помилками були: введення інсуліну для неускладненої гіперглікемії, а також нерозпізнаному недоїданні, особливо в контексті алкогольної інтоксикації. Цьому можна було запобігти ретельнішим доглядом.

«Хвороби слова» і фармація – який зв’язок?

А щодо ятрогенії у практиці фармацевта?

— Маємо такі реалії: з одного боку, — є «ефект плацебо» при пораді лікаря, у дискусію щодо якого заглиблюватися зараз ми не можемо, адже це окрема тема, що містить багато етичних аспектів та питань щодо доцільності/правомірності використання плацебо (у випадках відсутності відомого лікування для певної патології або для психологічного гаразду пацієнта тощо).

Окрім «ефекту лікаря», існує ще й «ефект фармацевта», оскільки саме фармацевт відпускає продукт та може висловити свою думку щодо його ефективності/неефективності, незважаючи навіть на рецепт лікаря. Наприклад, щодо гомеопатичних гранул [Fainzang, S.]. І тому від фармацевта також залежить і комплаєнс і відповідно, ефективність чи ятрогенна негативна дія даних засобів.

Яка роль фармацевта в мінімізації ятрогенії?

— Варіантів такого впливу може бути чимало. Наприклад, клінічний фармацевт може і повинен знижувати ризик ятрогенної гіперкаліємії у пацієнтів із гострою нирковою недостатністю [Marcilly R. et al.], ятрогенної гіпоглікемії у відділенні реанімації.

Фармацевт також відіграє важливу роль у виявленні та мінімізації проблем, пов’язаних з ліками у відділенні інтенсивної терапії [Raimbault-Chupin M. et al. 2013, Arenas-Villafranca JJ et al.2017].

В рамках фармацевтичної опіки фармацевт має приймати рішення, чи доцільно продовжувати приймання лікарських засобів з високим ступенем ризику або слід їх скасувати або змінити дозування. Свої рекомендації щодо того як саме змінити дозування ЛЗ або скасувати його приймання пацієнтом фармацевт має надати лікарю загальної практики – сімейної медицини, а той може прийняти або відхилити їх [Morrison C., MacRae Yv.].

І зрештою залучення фармацевта до перегляду схем лікування може суттєво знизити ризик виникнення небажаних реакцій у пацієнтів у т.ч. літніх людей та амбулаторних пацієнтів [Jambon J.].

Резюме

Можливо, деякі наведені приклади щодо ролі фармацевта у розв’язанні проблеми ятрогенії можуть видатися далекими від українських реалій. Адже, інститут клінічних фармацевтів у нашій країні ще не набув того значення, що у країнах ЄС або США. Та й направду спеціалістів поки замало, і місце їх в нашій системі охорони здоров’я поки не до кінця визначено. Натомість довіра до них у нашому суспільстві залишається традиційно високою, слову цього спеціаліста довіряють, просять його поради. Це має надихати, але й нагадувати про відповідальне ставлення до професії у т.ч. проблеми, про яку сьогодні йшлося.

До слова, ятрогенні захворювання є у переліку Міжнародної класифікації хвороб (МКХ), що ще раз підкреслює той факт, що ігнорувати їх аж ніяк не можна!

Література

Arenas-Villafranca JJ et al. The role of clinical pharmacists in the optimisation of medication prescription and reconciliation on admission in an emergency department. European Journal of Hospital Pharmacy. 2017. DOI: 10.1136/ejhpharm-2017-001339

Chittineni C, Driver B, Halverson M, et al. Incidence and Causes of Iatrogenic Hypoglycemia in the Emergency Department. Western Journal of Emergency Medicine. Published September 5, 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754198/pdf/wjem-20-833.pdf. Accessed November 5, 2019.

Fainzang, S. (2015). Patients, pharmacists and the placebo in France: From iatrogenic to ethical risks, Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, nr. 23, 89-109.

Jambon J, Choukroun C, Roux-Marson C, et al What is the medication iatrogenic risk in elderly outpatients for chronic pain? Clin Neuropharmacol. 2022;45(3):65-71.

Marcilly R. et al. Considering Work Systems and Processes in Assessing the Impact of a CDSS Intervention: Preliminary Results. Context Sensitive Health Informatics and the Pandemic Boost A. Bamgboje-Ayodele et al. (Eds.) © 2023 The authors and IOS Press. This article is published online with Open Access by IOS Press and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License 4.0 (CC BY-NC 4.0). doi:10.3233/SHTI230368.

Morrison C., MacRae Yv. Promoting Safer Use of High-Risk Pharmacotherapy: Impact of Pharmacist-Led Targeted Medication Reviews. Drugs Real World Outcomes. 2015 Sep; 2(3): 261–271.

Raimbault-Chupin M. et al. Drug related problems and pharmacist interventions in a geriatric unit employing electronic prescribing. Int J Clin Pharm. 2013 Oct;35(5):847-53.

Usama Shoukath, Fatima Khatoon, Subayya Mahveen, Mohammed Nayeem Uddin. Iatrogenic Disease. Asian J. Pharm. Res. 2018; 8(2): 113-116. doi: 10.5958/2231-5691.2018.00020.5