Ятрогении в фармацевтической практике

О том, что стоит за понятием «ятрогении» и как фармацевт может предотвращать ятрогенные заболевания The PharmaMedia говорила с Николаем ХАЙТОВИЧЕМ, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ имени А.А. Богомольца.

Ятрогении – болезни, которых могло бы не быть?

Что такое ятрогенные заболевания, почему они возникают?

– Ятрогенные заболевания (ятрогении) – это случаи, когда лечение вызывает новую болезнь или травму. Такой результат считается ятрогенным. То есть, ятрогения (Greek iātro-, от iātrós «врач, целитель» – это вред, ненамеренно вызванный врачом или хирургом, медицинским лечением или диагностическими процедурами.

Фармацевтическая энциклопедия редакции 1984 г. содержит несколько иную трактовку [Лакосина Н.Д.], в частности: ятрогенные заболевания (ятрогении) (лат. iatrogenia <греч. iatros — врач + gennao — порождаю) — заболевание или его осложнение, возникшее на фоне тяжелых переживаний больного из-за неосторожных, необдуманных высказываний или поведения медицинских работников, негативно повлиявших на пациента, его психику, а из-за нее — на весь организм. Ятрогенные заболевания являются результатом воздействия на вторую сигнальную систему больного и представляют собой частный случай психогенных заболеваний.

В настоящее время считается, что ятрогенные заболевания могут возникать из-за определенных реакций на лекарственные средства или лечение, которое предоставляется пациенту, из-за непреднамеренных медицинских ошибок терапевта, хирурга, фармацевта или медсестры, которые могут быть вызваны небрежностью или ненадлежащим уходом [Усама Шукт].

Какие обстоятельства порождают риск возникновения ятрогении чаще всего?

– Ятрогения может быть связана с неправильным применением лекарственных средств. Так, полифармация является проблемой у пожилых людей, ведь в этой группе пациентов очень распространены коморбидные состояния, поэтому лекарств они потребляют, как правило, много, что увеличивает риск назначения потенциально неподходящих лекарственных средств или возникновения нежелательных реакций при взаимодействии лекарств.

Исследователи выяснили, например, что 54% взрослых в возрасте 65 лет и старше с хронической болью принимали по меньшей мере одно потенциально неподходящее лекарственное средство, а у 43% выявлен умеренный или высокий риск возникновения побочных реакций на лекарственные средства [Jambon J,].

В медицинской научной литературе также описаны случаи ятрогенной гипогликемии у пациентов отделений неотложной помощи [Chittineni C,]. Напомним, что гипогликемия является серьезным и распространенным состоянием, которое может повлечь за собой судороги, потерю сознания и смерть. Отделения неотложки часто лечат эту патологию. Обычно гипогликемию вызывают пропуск пищи, неправильное назначение инсулина или его доза на дому, но это состояние также может быть вызвано ятрогенезом из-за врачебной ошибки. Следовательно, ятрогенной гипогликемии часто можно избежать. Ведь, как доказали исследователи, наиболее частыми ошибками были: введение инсулина при неосложненной гипергликемии, а также нераспознанном недоедании, особенно в контексте алкогольной интоксикации. Это можно было предотвратить более тщательным уходом.

«Болезни слова» и фармация – какая связь?

Что относительно ятрогении в практике фармацевта?

– Реалии таковы: с одной стороны, — есть «эффект плацебо» в рамках совета врача. Но это дискуссия, в которую углубляться сейчас мы не можем, поскольку это отдельная тема, содержащая много этических аспектов и вопросов о целесообразности/правомерности использования плацебо (в случаях отсутствия известного лечения для определенной патологии или для психологического благополучия пациента и т.п.).

Кроме «эффекта врача», существует еще и «эффект фармацевта», поскольку именно фармацевт отпускает продукт и может высказать свое мнение по поводу его эффективности/неэффективности, несмотря даже на рецепт врача. К примеру, относительно гомеопатических гранул [Fainzang, S.]. И поэтому от фармацевта также зависит и комплаенс и соответственно, эффективность или ятрогенное негативное действие данных средств.

Какова роль фармацевта в минимизации ятрогении?

– Вариантов такого влияния может быть немало. Например, клинический фармацевт может и должен снижать риск ятрогенной гиперкалиемии у пациентов с острой почечной недостаточностью [Marcilly R. et al.], ятрогенной гипогликемии в отделении реанимации.

Фармацевт также играет немаловажную роль в выявлении и минимизации проблем, связанных с лекарствами в отделении интенсивной терапии [Raimbault-Chupin M. et al. 2013, Arenas-Villafranca JJ et al.2017].

В рамках фармацевтической опеки фармацевт должен принимать решение, целесообразно ли продолжать прием лекарственных средств с высокой степенью риска или следует их отменить или изменить дозировку. Свои рекомендации относительно того, как именно изменить дозировку ЛС или отменить его прием пациентом фармацевт должен предоставить врачу общей практики – семейной медицины, а тот может принять или отклонить их [Morrison C., MacRae Yv.].

И в конце концов, привлечение фармацевта к пересмотру схем лечения может существенно снизить риск возникновения нежелательных реакций у пациентов в т.ч. пожилых и амбулаторных пациентов [Jambon J,].

Резюме

Возможно, некоторые приведенные примеры роли фармацевта в решении проблемы ятрогении могут показаться далекими от украинских реалий. Ведь институт клинических фармацевтов в нашей стране еще не приобрел того значения, что в странах ЕС или США. Да и действительно специалистов пока мало, и место их в нашей системе здравоохранения пока не до конца определено. Зато доверие к ним в нашем обществе остается традиционно высоким, слову этого специалиста доверяют, просят его совета. Это должно вдохновлять, но и напоминать об ответственном отношении к профессии в т.ч. проблеме, о которой сегодня шла речь.

К слову, ятрогенные заболевания входят в перечень Международной классификации болезней (МКБ), что еще раз подчеркивает тот факт, что игнорировать их никак нельзя!

Литература

Arenas-Villafranca JJ et al. Участие клинических фармацевтов в оптимизации медицинского интерпретации и реconciliation на посыл в гостеприимной департаменте. European Journal of Hospital Pharmacy. 2017. DOI: 10.1136/ejhpharm-2017-001339

Chittineni C, Driver B, Halverson M, et al. Incidence and Causes of Iatrogenic Hypoglycemia in Emergency Department. Western Journal of Emergency Medicine. Published September 5, 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6754198/pdf/wjem-20-833.pdf. Accessed November 5, 2019.

Fainzang, S. (2015). Пациенты, фармацевты и placebo у Франции: от иатрогенного к этическому риску, Tidsskrift for Forskning и Sygdom og Samfund, nr. 23, 89-109.

Jambon J, Choukroun C, Roux-Marson C, et al What is medication iatrogenic risk in elderly outpatients for chronic pain? Clin Neuropharmacol. 2022;45(3):65-71.

Marcilly R. et al. Понятие о Work Systems and Processes in Assessing the Impact of CDSS Intervention: Preliminary Results. Context Sensitive Health Informatics and Pandemic Boost A. Bamgboje-Ayodele et al. (Eds.) © 2023 Авторы и IOS Press. Этот материал оформляется в Интернете с использованием Open Access IOS Press and distributed under the terms of Creative Commons Attribution Non-Commercial License 4.0 (CC BY-NC 4.0). doi:10.3233/SHTI230368.

Morrison C., MacRae Yv. Профессиональная защита использования высокого риска фармацевтической терапии: эффекта фармацевтического лечебного медицинского замечания. Drugs Real World Outcomes. 2015 Sep; 2(3): 261-271.