Що робитиме клінічний фармацевт у стаціонарі й чим український досвід відрізнятиметься від світового?

Чи зможуть вони при цьому стати помічниками, а іноді й «командирами» клініцистів, чи готові заклади охорони здоров’я прийняти таких фахівців і забезпечити все необхідне для виконання їхніх функцій, і чи зацікавлені вони самі у такому місці роботи? Про це – наша розмова з очільником відділу антимікробної резистентності та інфекційного контролю Центру громадського здоров’я МОЗ України Романом КОЛЕСНИКОМ.

Основне завдання — адміністрування антимікробних препаратів

Чи обов’язково клінічний фармацевт має входити до штату відділу інфекційного контролю?

Так, якщо йдеться про заклад охорони здоров’я, що надає медичні послуги в стаціонарних умовах цілодобово.

Нагадаю, що відділи інфекційного контролю (ВІК) мають бути створені в усіх без винятку закладах охорони здоров’я та соціального захисту незалежно від форми власності та відомчого підпорядкування (за винятком аптек і аптечних підрозділів), і це не змінюватиметься в майбутньому. До штатного розпису таких відділів у стаціонарах уводиться посада клінічного фармацевта.

Насамперед такі фахівці займатимуться впровадженням програми адміністрування антимікробних препаратів (антибіотиків, противірусних, протипаразитарних та протигрибкових ЛЗ) на рівні закладу охорони здоров’я.

Це цілий комплекс заходів, чи впорається з ними один фахівець?

Клінічний фармацевт є членом мультидисциплінарної команди ВІК, де окрім нього працює епідеміолог і фахівець, який займається навчанням працівників.

Також зауважу, що основним партнером такого відділу має бути якісна мікробіологічна або бактеріологічна лабораторія ЗОЗ. Це важливо, бо сам клінічний фармацевт дійсно не може щось змінити у закладі, якщо у нього відсутні дані про чутливість збудників до антимікробних препаратів, насамперед до антибактеріальних. Лише індивідуалізований підхід дає змогу пролікувати пацієнта якісно. Щоб це забезпечити, потрібно провести пацієнту з інфекційною патологією мікробіологічне дослідження, аби встановити точний діагноз і підібрати відповідну терапію.

Будь-яка робота щодо збудників з антимікробною резистентністю і лікування інфекційних патологій, починається з клінічної частини. Але підтвердити чи спростувати діагноз і допомогти в наданні якісної медичної допомоги пацієнту може тільки бактеріологічна лабораторія, яка визначає першопричину хвороби.

Такі лабораторії – це дуже дорого для закладів?

Раніше у кожному стаціонарному медичному закладі такі підрозділи були. Зараз їх стало менше, в деяких закладах їх закрили, але сподіваємось, що вони відкриються знову. Бо тут вже постає питання не про вартість, а про якість медичної допомоги. Підібрати дієве лікування пацієнту з інфекційною патологією без бактеріологічного обстеження неможливо. І це передбачено не лише світовими підходами, а вже й українським законодавством.

Клінічний фармацевт не дозволить призначити нераціональну терапію

Які обов’язки виконуватиме клінічний фармацевт у стаціонарі?

Одна з основних складових його діяльності – допомога клініцистам. Епідеміолог разом з бактеріологічною лабораторією проводять моніторинг в ЗОЗ і визначають, якими збудниками зазвичай спричинені ті чи інші захворювання у госпіталізованих до стаціонару пацієнтів. Після цього вони формують аналітику, і клінічний фармацевт визначає, як емпірично лікувати певні категорії пацієнтів до остаточної діагностики та отримання бактеріологічного результату обстеження кожного з них. Адже пацієнтів госпіталізують зазвичай з підозрою на захворювання і лише після дообстеження (законодавством передбачено, що воно має відбутися протягом трьох діб) встановлюється остаточний діагноз і призначається відповідне лікування.

Так от клінічний фармацевт має визначити, якими ЛЗ лікувати пацієнта емпірично. А після встановлення остаточного діагнозу має допомагати клініцисту підібрати адекватну терапію для тяжкохворих, якщо в цьому є потреба. Наприклад, у пацієнта тяжкий сепсис чи поліорганна патологія — підібрати лікування у таких випадках дуже проблематично. І в цьому лікарю має допомогти клінічний фармацевт.

Ще одна складова роботи клінічного фармацевта – допомога у проведенні навчання для клініцистів. Власне, цим має займатися окремий спеціаліст ВІК. Але клінічний фармацевт повинен надати йому матеріали і підготувати його до проведення такого навчання. Або й взяти цю функцію на себе, якщо є така можливість або його колега ще недостатньо досвідчений у певних питаннях.

Чи не буде протистояння з лікарями, які до появи клінічних фармацевтів самі призначали ліки й обходилися без сторонньої допомоги у цих питаннях?

Зазвичай є 3-5 МНН для кожної інфекційної патології. І залежно від стану хворого, його індивідуальних особливостей, відбувається вибір з цього переліку. Але якщо лікуючий лікар, наприклад, захоче призначити пацієнту з ангіною, спричиненою звичайним стрептококом, антибіотик групи резерву, то клінічний фармацевт не дозволить цього зробити. Бо відповідно до затвердженого протоколу емпіричної терапії у клініциста такої можливості немає, якщо він не обґрунтує своє рішення. Клінічний фармацевт не дозволить призначити нераціональну терапію і лікар не отримає доступу до резервних препаратів. Якщо ж клініцист зможе обґрунтувати потребу для пацієнта у препараті з групи резерву, то клінічний фармацевт погодить таке призначення.

Тобто йдеться не про утиски лікаря в його діяльності, а про дотримання певних рамок, у яких має працювати клініцист, і за цим слідкує клінічний фармацевт. Так працюють в усьому світі.

Чи означає це, що кожне призначення лікаря має бути документально затверджене клінічним фармацевтом?

Так, якщо йдеться про антибіотики групи резерву. Тобто антибіотики останньої надії без погодження клінічного фармацевта лікар призначити не зможе.

Відповідно до законодавства, будь-яке призначення лікарських засобів обов’язково має бути обґрунтоване в історії хвороби пацієнта. Щодо препаратів резерву таке обґрунтування має переглянути клінічний фармацевт.

Якщо це препарати з групи спостереження, то клінічний фармацевт пропонує на вибір 3-5, або й більше діючих речовин (у протоколі емпіричної терапії, який він розробляє і подає на затвердження керівнику закладу охорони здоров’я), лікар може призначити будь-який з них на свій вибір.

Якщо ж говорити про препарати доступу (вони найбільш поширеного вжитку), то клініцист взагалі не повинен радитися з клінічним фармацевтом щодо їх призначення.

Чи достатньо клінічних фармацевтів та рівня їхньої підготовки

Що знає клінічний фармацевт, чого не знають лікарі та чи володіє він достатніми знаннями саме для впровадження дієвої системи інфекційного контролю?

Фармацевт знає багато чого, що не знає клініцист, зокрема, в питаннях фармакодинаміки, фармакокінетики лікарських засобів тощо. Клініцисту такі широкі знання зазвичай не потрібно. Тому вони зможуть один одному допомагати.

В Україні підготовка клінічних фармацевтів була більше спрямована на загальну клінічну фармацію, без посиленого викладання напрямку антимікробної терапії. На сьогодні певні навчальні програми (спеціалізовані, тематичного вдосконалення) вже розроблені й впроваджуються деякими закладами післядипломної освіти. Також планується розширювати спектр таких програм у вишах. На разі узгоджуються зміни до спеціалізації «Клінічна фармація», щоб такі фахівці були більше підготовлені до клінічної практики і стали ефективними помічниками для клініцистів. На жаль, нині це не достатньо розвинуто.

Чи достатньо клінічних фармацевтів для того, щоб заповнити всі вакансії у стаціонарах України?

Згідно з даними, які подаються щодо підготовки клінічних фармацевтів (щороку випускають 300 – 600 таких фахівців) і з розрахунку на приблизно 1, 5 тис. стаціонарів в Україні, такої кількості фахівців достатньо з урахуванням тієї кількості, що вже є на ринку праці сьогодні. Інше питання — чи достатньо залучають їх до роботи заклади охорони здоров’я, але це вже питання до керівників ЗОЗ.

Також маємо визнати, що таким фахівцям потрібно дещо адаптуватися під час переходу на клінічну роботу – їм необхідний певний час, щоб набути досвід. Тож якщо й потрібно донавчати клінічних фармацевтів, то лише на післядипломному рівні. Адже робота у ВІК має свою специфіку, потребує певного переосмислення своїх завдань з боку самого фахівця, і певних знань на вимогу закладу охорони здоров’я.

Десь чекають, а десь вичікують

Як керівники закладів охорони здоров’я сприйняли цю ідею, для них клінічні фармацевти – довгоочікувані помічники чи зайвий клопіт?

Все залежить від конкретного закладу охорони здоров’я. Багато керівників, які націлені на надання безпечних послуг, сприйняли створення таких відділів позитивно й сформували їх. Єдине, що нині змінилися вимоги до складу ВІК і довелося переформатовувати їхній штат, але це не така вже й проблема. Ті ж заклади, які раніше не працювали в цьому напрямку, залишаються проблематичними — керівники не розуміють нових вимог щодо створення ВІК як окремого структурного підрозділу і чинять певний спротив. Це цілком очікувано, як і в будь-якому нововведенні.

Не всі керівники ЗОЗ усвідомлюють роль клінічних фармацевтів. Тож дуже багато функцій, які відповідно до законодавства мали б виконуватися такими спеціалістами, наразі покладені, наприклад, на головних сестер медичних. Зокрема, йдеться про роботу в аптечному підрозділі ЗОЗ або на аптечному складі. Інші функції клінічного фармацевта, зокрема, робота у фармакотерапевтичній комісії, перекладається на начмедів.

Ми сподіваємося, що найближчим часом буде внесено відповідні зміни у законодавство, які розставлять все і всіх на свої місця. Бо як засвідчила практика, послаблення законодавства призвели до негативних наслідків — з’явилися проблеми у плануванні закупівель лікарських засобів, їхньому використанні, а також у плані підготовки та постійної підтримки клініцистів. Тому сподіваюсь, що незабаром вирішиться багато питань, у тому числі й щодо ролі клінічних фармацевтів.

Чи плануються нові зміни щодо формування ВІК, їхніх завдань тощо?

Зміни стосуватимуться виключно закладів первинки, адже через невелику кількість працівників вони не можуть сформувати ВІК навіть у складі 3-х осіб, як передбачено чинним законодавством. Для них це занадто великі витрати. Тому їм буде надано можливість залучати за договорами сторонніх фахівців, які впроваджуватимуть заходи інфекційного контролю. Це зекономить кошти закладів, дасть можливість контролювати роботу таких фахівців.

Щодо стаціонарів, жодних змін не передбачається. Не залежно від потужності стаціонару, ВІК має бути обов’язково.

Наказ МОЗ щодо створення відділів інфекційного контролю набув чинності у листопаді 2021 року. Який відсоток лікарень уже сформував такі відділи?

Заклади охорони здоров’я не звітують нам з цього приводу. Але відповідно до опитування, яке ми проводили ще до початку воєнних дій, близько 60% стверджують, що такі відділи створено, хоча більшість з них не укомплектовані в повному обсязі. Сподіваємось, що таких відділів наразі стало більше.

Е-рецепти на антибіотики – коли втішать результати

В Україні запроваджено е-рецепти на антибіотики, чи поліпшилася за цей час ситуація з їх раціональним використанням?

Поки не налагоджено обов’язковий відпуск антибіотиків виключно за е- рецептом, залишаються певні проблеми. Паперовий рецепт не відображається в е-системі, тобто його може не бути, а відпуск ліків відбувається. Цим користуються деякі аптечні заклади, тож за статистикою МОЗ більшість із виписаних рецептів не були «закриті» в електронній системі. Як бачимо, лікарі активно відгукнулися на нововведення, чого не скажеш про 100% аптек.

Після того, як працюватиме виключно е-рецепт, ми отримаємо реальну картину того, скільки і які антибіотики у нас відпускають, які при цьому проблеми виникають, також почнемо відстежувати якість надання медичної допомоги пацієнтам з інфекційними хворобами. На сьогодні ж це можна назвати більше пілотуванням.

У перспективі місце клінічного фармацевта зміниться

Як працюють відділи інфекційного контролю в інших країнах, і чи переймаємо ми світовий досвід?

Якщо говорити про функції, то вони фактично ідентичні. Щодо організаційних аспектів, то світова практика здебільшого передбачає існування в ЗОЗ щонайменше двох відділів: управління якістю медичних послуг (так званий внутрішній аудит) і відділ інфекційного контролю, який займається тими питаннями, що й в Україні, окрім антибіотикотерапії. І клінічним фармацевтам у світі також виділена дещо інша роль — вони є частиною мультидисциплінарної клінічної команди, а не ВІК.

На жаль, в Україні поки що така практика не неможлива, оскільки законодавством не передбачене колективне лікування пацієнта – за нього відповідає лише лікуючий лікар. У нас немає поняття «командного підходу» до лікування, яке широко використовується за кордоном. Через те й прийнято рішення включити клінічного фармацевта у штат ВІК, щоб ця сфера не була втрачена в Україні.

Однак ми сподіваємося, що в майбутньому перейдемо на світову практику й у наших лікарнях будуть створені мультидисциплінарні клінічні команди, до складу яких увійдуть клінічні фармацевти та клінічні мікробіологи. Водночас ВІК продовжать опікуватися питаннями епідеміологічного нагляду, стандартними заходами захисту та іншими питаннями інфекційного контролю.