Про апное сну без купюр

Про все це ThePharmaMedia говорила з лікарем-сомнологом, кардіологом, головним лікарем Лабораторії Сну «УКРТЕЛЕМЕД», президентом Української Асоціації Медицини Сну, Юрієм ПОГОРЕЦЬКИМ.

Сон – еліксир краси та здоров’я

Як виникла «мода» на здоровий сон?

– Революційні відкриття в медицині стаються не щодня. Сьогоднішня розмова про одне з таких. Воно змусило змінити погляд не лише на причини погіршення самопочуття людини, а й розвитку багатьох патологій та можливостей їх лікування. Мова про відкриття і вивчення фізіологічного значення гормону мелатоніну. До слова, ми досі не знаємо всіх його ефектів, як, власне й про сам сон. Тож дослідження тривають і сьогодні ця тема набула характеру справжнього буму. Адже переосмисливши значення сну для соматичного й ментального здоров’я людини, медична спільнота, зокрема, Американська кардіологічна асоціація додала у серпні 2022 року повноцінний сон до складових здорового способу життя поряд із раціональним харчуванням, фізичною активністю, відмовою від шкідливих звичок тощо.

Що таке здоровий сон?

– Восьмигодинний цикл сну складається з 5 фаз по 90-100 хвилин: дві основні – швидка та повільна й чотири, що відбуваються під час повільної фази.

Швидка фаза сну (триває близько 20 хв) – мозок продовжує працювати, спить лише тіло: тонус м’язів більшості нульовий, крім діафрагмальних, слухових кісточок і над віками. На цю фазу сну припадають найяскравіші реалістичні сновидіння.

Повільна/парадоксальна фаза: дрімота триває 5-10 хв до занурення в глибокий сон; занурення у сон триває 20 хв; фаза глибокого сну; максимально глибокий сон або REM (від англ. Rapid Eye Movement – швидкий рух очних яблук). На цій фазі людину складно розбудити, а після різкого пробудження, ще довго не сприйматиме реальність. На цій стадії проявляються симптоми сомнамбулізму, енурез, людина може розмовляти уві сні, їй дошкуляють нічні жахіття.

Після повільної фази, людина знову переходить до швидкої та проходить всі фази 5 циклів, аж поки не прокинеться (в нормі!) бадьорою та відпочилою.

Усі фази сну важливі, а от відносно часу доби найбільш корисним є сон з 23 по 24 годину. У цей період мелатоніну виробляється, в середньому, у п’ять (!) разів більше, ніж за всю ніч. А сьогодні ми вже знаємо, що мелатонін – це наш спокій, стресостійкість, мудрість, імунітет, профілактика онкологічних захворювань, працездатність, сексуальне здоров’я і, зрештою, щастя.

Тож, будь ласка, звільніться з полону «рятівних» думок про те, що можна лягти спати о першій годині ночі, проспати до першої дня й вважати це здоровим сном, мовляв, проспав же свої 8-10 годин. Наукова робота щодо циркадних ритмів, не дарма отримала таку високу винагороду – вона тривала понад сорок років, тож доказів зібрано досить багато.

Нобелівська премія з фізіології та медицини, яку було присуджено групі учених у 2017 році за дослідження циркадних ритмів, з’ясувавши як вони функціонують. Отже, тепер ми знаємо, що головний цикл сну «сон-неспання» не можна зміщувати.

Хропіння та апное сну

Чому з’являються хропіння та апное сну?

– Синдром обструктивного апное сну – це левова частка (майже 85%) всіх видів порушень сну. Причин розвитку цієї проблеми багато, але, перш за все, це відсутність культури/гігієни сну. У загальних рисах, кожна людина розуміє чи не з дитинства цей взаємозв’язок: не виспався – маєш мало життєво енергії, складно концентрувати увагу, стаєш роздратованим, словом, погано себе почуваєш. Але величезна помилка вважати, що це «на один день», мовляв, висплюся й все прийде до норми. На жаль…

Гормон мелатонін було винайдено у 1958 році, але лише зараз ми починаємо усвідомлювати його важливість. Наразі лікарі будь-якої спеціалізації віддають належне цьому фактору, розуміючи, що витоки багатьох порушень здоров’я – у відсутності здорового сну. Адже, окрім властивостей, про які вже згадувалося, мелатонін відповідає також і за тонус м’язів горла. Коли на тлі дефіциту цього гормону знижується тонус м’язів, з’являється хропіння, яке, на жаль, рано чи пізно ускладниться апное сну – зупинкою дихання уві сні. Сумарно за ніч людина з апное може не дихати від 3 до 5 годин, що складаються з від 5 до 30 пауз на годину по понад 10 секунд. Залежно від кількості таких епізодів розрізняють три ступені апное:

• легкий (5-14 епізодів по понад 10 секунд/годину),
• середній (15-29 епізодів),
• тяжкий (понад 30 епізодів).

Але бувають паузи набагато триваліші за 10 секунд – до 2 хвилин!

Порушення дихання уві сні можуть виникати через спадковість; анатомічні порушення (вузькі носові ходи, збільшені мигдалики, поліпи, викривлення носової перетинки тощо); хронічні ЛОР-захворювання; неправильний прикус, зміщення щелепи; зниження функції щитоподібної залози; ожиріння, природне старіння організму, менопауза; дефіцит сну, хронічна втома, нездоровий спосіб життя, зловживання алкоголем та снодійними ЛЗ.

Які зміни в медицині сну відбулися останніми десятиліттями?

– Вже понад сорок років в європейських країнах та США впроваджуються т.з. сомнологічні технології. Наприклад, в Німеччині працює понад 300 лабораторій сну, в США таких близько 1500. Всі лікарі, на всіх рівнях надання медичної допомоги, починаючи з сімейного лікаря і до високоспеціалізованої медичної допомоги, співпрацюють з цими лабораторіями. Адже через зупинку дихання знижується рівень кисню в крові, виникає гіпоксія. При нормі 96-98 % у людей з храпом або апное вночі можна виявити сатурацію 50-20%. Це головна катастрофа, що призводить до інсультів та інфарктів вночі під ранок або й гірше – людина лягає спати і ніколи вже не прокидається.

Внаслідок апное розвиваються порушення ритму серця, цукровий діабет, метаболічний синдром тощо.

Апное – це ще питання безпеки. Нещодавно наказом Міністерства оборони № 490 від 18.08.2023 внесено зміни до Постанови КМУ від 07 вересня 1993 року № 708 «Про порядок організації та проведення військово-лікарської експертизи». Зокрема, включено: епізодичні та пароксизмальні розлади G40-G47 (епілепсія та епілептичні синдроми, епілептичний статус, мігрень, розлади сну, у тому числі апное сну).

Йдеться про важкий ступінь, коли людина, щоб повноцінно спати, має постійно використовувати апарат. Хоча деяких моїх пацієнтів це не зупиняє, вони знаходять можливість користуватися CPAP-апаратом навіть на передовій.

Як і хто сьогодні лікує хропіння та апное

Чи існує «золотий стандарт» діагностики та лікування апное?

– Понад двадцять років отоларингологи впроваджують хірургічні методи лікування шляхом резекції піднебіння, язичка, вирівнювання носових перетинок тощо. Декілька років тому наші отоларингологи імплементували у свою практику європейські стандарти, відповідно до яких, будь-якому хірургічному втручанню з приводу хропіння та апное має передувати дослідження в лабораторії сну, «золотий стандарт» діагностики розладів сну – полісомнографія.

Якщо немає такої можливості, слід провести скринінгове дослідження навіть у домашніх умовах. При підтвердженні наявності обструктивного синдрому апное існує «золотий стандарт» лікування апное та хропіння у 98% випадків – CPAP-терапія, що полягає у застосуванні компактного компресійного апарату.

Хочу підкреслити, що ефект від CPAP-терапії настає відразу: людина починає спати, занурюючись у глибокі фази сну, відновлюється продукція мелатоніну, покращується загальне самопочуття та показники здоров’я.

До якого спеціаліста звертатися?

– Розрізняють центральне апное – мозок припиняє подавати сигнали м’язам, але дихальні шляхи залишаються відкритими. Причиною цього стану є вірусні інфекції (кліщовий енцефаліт, COVID тощо), черепно-мозкові травми у т.ч. контузії.

Обструктивне апное – це неконтрольоване розслаблення м’язів та звуження дихального шляху. Поки це звуження незначне, людина трохи сопе уві сні, поступово м’язи втрачають тонус через що м’які тканини задньої поверхні гортані западають, просвіт між стінок звужуються й гортань перекривається повністю. Через різке зниження рівня кисню мозок дає команду підвищити тонус м’язів та зробити вдих. Вся ця послідовність є циклічною, тож вона практично усуває глибоку фазу сну. 

Власне, диференціацією виду апное займається лікар-сомнолог. Цей лікар, не залежно від виду апное має також підібрати для пацієнта індивідуальний прилад, що допомагатиме людині налагодити здоровий сон. Приладів на ринку чимало, якісь мають понад 10 функцій, якісь менше, лікар підбере той, що потрібен саме для цієї клінічної ситуації і навчить ним користуватися.

Отоларингологи – важлива частина команди. Адже, наприклад, у випадку анатомічної причини апное або у діток при аденотонзилярній недостатності — збільшені гланди, аденоїди, дитина сопе або хропе уві сні. На жаль, апное розвивається й у дітей, тому після хірургічного втручання на 2-3 місяці призначають CPAP-терапію.

Ортодонт – ще один необхідний спеціаліст такої мультидисциплінарної команди, який займається корекцією вроджених вад щелепи та неправильного прикусу. Але у період, поки відбувається така корекція, дитина має отримувати CPAP-терапію. Адже для дітей здоровий сон – це нормальний розвиток, підтримка імунної системи тощо.

Я недаремно декілька разів наголошував на командному підході до цієї проблеми. Адже, на жаль, є чимало випадків, коли без консультації з сомнологом, лікар відразу обирає хірургічний метод лікування. Результат – декілька повторних операцій без досягнення головного ефекту – усунення апное. У кращому випадку, пацієнт все ж таки потрапить до сомнолога. Але є трагічні випадки (за кермом тощо), адже пацієнт вважає, що вилікувався й епізодів раптового денного засинання у нього більше немає. Підтверджено, що кожна третя ДТП пов’язана саме з цим.

Все частіше до цієї команди долучаються фармацевти. Адже випадки небажаних реакцій та взаємодії між лікарськими засобами у коморбідних хворих (до таких належать наші пацієнти), які споживають багато ЛЗ, — це їхня царина. Вони знають про ліки набагато більше, ніж лікарі.

Щодо медикаментозного лікування?

– Головна проблема у тому, що поки не існує препарату, який би міг одночасно розслабити всі м’язи людини, а м’язи горла підтримувати в тонусі. Тому й не існує поки ліків, що усували б причину хропіння або апное. Вони можуть допомогти з безсонням на короткий час, але мають побічні дії та викликають звикання. Отже, як з медичної точки зору, так й з економічної (через ціни на препарати проти безсоння), фармакотерапія поки не може бути стандартом лікування у цій сфері.

Натомість фармкомпанії чимало співпрацюють сьогодні з сомнологами. Апное і хропіння може інколи суттєво впливати на ефективність лікарського засобу. Це, першою чергою стосується препаратів для добового контролю тиску, бо ЛЗ не виконують своє завдання вночі у таких пацієнтів. Фармкомпанії також зацікавлені у дослідженнях своїх ЛЗ проти сонливості, які на тлі апное теж неефективні тощо.

Тож, ми доволі активно співпрацюємо з Фармою. Наразі розробляємо навчальні матеріали (відео майстер-класи, посібники тощо) за результатами досліджень щодо ефективного лікування апное, профілактики, щодо супроводу таких хворих і їхньої реакції на фармакотерапію, зокрема.

Резюме: декілька порад від лікаря-сомнолога

• Опановуйте культуру сну;
• Не зволікайте з лікуванням, якщо сон порушений! Вчасне лікування не лише покращить якість життя та здоров’я, а ще й відтермінує на десятки років старіння соматичне та ментальне. Адже нейропластичність нашому мозку забезпечує нормальний рівень кисню;
• Більше позитиву, любові та обіймів протягом дня! Щоб добре спати, день потрібно прожити позитивно;
• Відстежуйте тригери, що псують ваш сон, зазначайте їх у щоденнику сну і позбавляйтеся нещадно. Не завжди вдається їх уникати зовсім, але принаймні, нехай всі не надто приємні люди та справи залишаться за вашим порогом до 19 години. Після 19:00 – ви відпрацьовуєте свій ритуал відходу до сну.