Стійка гіпертензія — як знайти приховану причину і знизити «впертий» тиск?

Як відрізнити есенціальну та вторинну артеріальні гіпертензії, яку діагностику рекомендувати і яку терапію обрати, — розповідає доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України Василь НЕТЯЖЕНКО.

Хто в групі ризику?

Існують групи пацієнтів, які найбільш вразливі до розвитку вторинних артеріальних гіпертензій. Зокрема, це люди до 40 років, які страждають на резистентну або «високу» гіпертензію, особливо якщо вона виникла в молодому чи дитячому віці. Або ж пацієнти з ознаками або сімейним анамнезом феохромацитоми. Занепокоєння має виникнути й тоді, коли гіпертонічна хвороба раптово погіршила свій перебіг, стала вкрай вираженою. Чи коли у хворого має місце тяжка (3-го ступеня) АГ або невідкладні стани, нею обумовлені. Або ж наявні ознаки синдрому нічного апное. Перші видимі ознаки можуть підказати подальшу тактику діагностики та лікування таких пацієнтів.

Обструктивне апное під час сну – підступний провокатор гіпертензії

Найчастіше вторинна артеріальна гіпертензія пов’язана з синдромом нічного апное. При резистентній гіпертензії частота цієї патології досягає 30%.

Апное можна запідозрити у людей, які хроплять і часто мають неспокійний переривчастий сон вночі, який не дає відпочинку, або безсоння, ніктурію, прокидаються з високим артеріальним тиском і головним болем, а протягом дня відчувають надмірну сонливість та втомлюваність за відсутності інших причин.

Також обструктивне апное під час сну частіше виникає у людей, які мають один із наступних станів:

• ожиріння або надмірна вага тіла
• резистентна до лікування гіпертонія
• ЦД 2 типу
• аритмія, особливо фібриляція передсердь
• інсульт або транзиторна ішемічна атака
• хронічна серцева недостатність
• бронхіальна астма середнього або тяжкого ступеня
• синдром полікістозних яєчників
• гіпотиреоз
• акромегалія

Остаточно підтвердити діагноз апное можна за допомогою полісомнографії.

Найсучаснішим методом лікування апное вважається СPAP-терапія (Constant Positive Airway Pressure). Але без зміни способу життя вона має дуже малу ефективність. Тому починати лікування необхідно з простих, але дієвих кроків.

Крок 1. Зміна способу життя та гігієна сну (відмова від алкоголю, кофеїну перед сном), відмова від сну в денний час, припинення прийому гіпнотичних препаратів, збільшення фізичної активності протягом дня, контроль маси тіла.

Крок 2. Для пацієнтів з підозрою на аномалію верхніх дихальних шляхів рекомендована консультація отоларинголога та у разі потреби — лікування локальних проблем в ділянці носоглотки.

Крок 3. Виключити інші причини порушення дихання уві сні та за необхідності провести лікування.

Коли причина високого тиску – в нирках

Ще одна причина вторинної гіпертензії – стеноз ниркової артерії. Вона зустрічається значно рідше. Можна виділити дві категорії таких хворих – чоловіки старше 50 років з атеросклерозом ниркової артерії (локальне ураження) та молоді жінки 30-40 років, у яких є фіброзно-м’язова дисплазія однієї або обох ниркових артерій.

Послідовність методів діагностики:

1. Дуплексне дослідження швидкості кровотоку в ниркових артеріях.
2. КТ або МР- ангіографія в осіб з нормальною функцією нирок.

Якщо не показане оперативне втручання стенозу ниркової артерії, вдаються до фармакологічного лікування реноваскулярної гіпертензії з застосуванням наступних препаратів:

1. ІАПФ і БРА – ефективні для хворих на гіпертонію, яка асоційована з одностороннім стенозом нирки. Вони чинять не тільки гіпотензивну, а й нефропотективну дію на здорову нирку. Протипоказані хворим із двобічним стенозом ниркових артерій або зі стенозом артерії єдиної нирки.
2. Блокатори кальцієвих каналів – застосовуються як при односторонньому, так і при двосторонньому ураженні.
3. В-блокатори – позитивний ефект може бути частково пов’язаний з пригніченням секреції реніну.
4. Тіазидні/тіазидоподібні діуретики.
5. Статини – виявлено зв’язок між їх застосуванням та покращенням виживаності пацієнтів, зменшенням швидкості прогресування хвороби і зниженням ризику рестенозу після хірургічного лікування.

Первинний альдостеронізм зустрічається дедалі частіше

Наступна причина вторинної АГ – первинний альдостеронізм. На разі його виявляють значно частіше, ніж раніше. Хворобу можна запідозрити по низькому рівню калію в сироватці крові. Але значно вагомішим показником є альдостерон-реніновий коефіцієнт. Він використовується, як перший етап діагностики, який дасть змогу зробити висновок, чи потрібний подальший підтверджуючий тест.

Слід врахувати, що деякі лікарські препарати можуть впливати на рівень альдостерон/реніну. Найбільший вплив мають діуретики, блокатори рецепторів ангіотензину та інгібітори реніну. Тож при дослідженні альдостерон-ренінового коефіцієнту краще використовувати такі антигіпертензивні препарати, як верапаміл або альфа-адреноблокатори.

Третій етап діагностики – КТ наднирників з контрастом.

Якщо за даними КТ виявлено їх двостороннє ураження, або якщо це коморбідний пацієнт чи при односторонньому ураженні але хворий відмовляється від операції, проводиться консервативне лікування антагоністами мінералкортикоїдних рецепторів (спіронолактон, еплеренон).

Навіщо визначати рівень метанефринів

Ще однією причиною вторинної гіпертензії може бути феохромацитома. Вона складна у діагностиці, має нападоподібний перебіг, спричинений періодичним вивільненням надмірної кількості адреналіну та норадреналіну в кров.

Його може спровокувати:

• фізичне навантаження
• стиснення черевної порожнини
• велика кількість спожитої їжі
• деякі ЛЗ (ефедрин, фенілефрин, фенотіазин, амфетамін, метоклопрамід, трициклічні антидепресанти)
• стресові ситуації
• алкоголь
• глюкокортикоїди

Першочерговий діагностичний крок у разі підозри на феохромацитому — визначення екскреції метанефринів із сечею за 24 години. Це показовіше, ніж визначення метаболітів крові. Надалі у разі потреби застосовують КТ, МРТ і більш специфічні методи візуалізації.

Не зловживайте кортикостероїдами

Також вторинну гіпертензію може спричинити синдром Кушинга. Найчастіше він пов’язаний із застосуванням кортикостероїдів. Але може виникнути й через пухлину надниркових залоз, злоякісні новоутворення. Синдром Кушинга можна запідозрити за характерним зовнішнім виглядом пацієнта: жир накопичується в ділянці обличчя (так зване місяцеподібне обличчя), шиї, тулуба, живота. Нерідко утворюється жировий горбок у зоні верхніх грудних хребців. На кінцівках підшкірно-жирова клітковина редукована. Можуть бути стрії, гіперпігментація шкіри, гіпертрихоз, гірсутизм.

Лабораторна діагностика синдрому Кушинга:

• виявлення гіпокаліємії
• підвищений рівень пізнього нічного рівня кортизолу в слині
• вільний кортизол у добовій сечі
• специфічні діагностичні тести

На жаль, неконтрольований прийом кортикостероїдів під час пандемії COVID -19 актуалізував цю проблему. Але синдром Кушинга може розвиватися і на тлі лікуванні ревматологічних захворювань, бронхіальної астми.

Також завжди слід пам’ятати про те, що деякі лікарські засоби та інші речовини, призводять до підвищення АТ у здорових людей:

• оральні контрацептиви
• препарати для зменшення ваги (фенілпропаноламін, сибутрамін)
• назальні проти набрякові засоби (фенілефрин, нафазолін)
• стимулятори (амфетамін, кокаїн, екстазі)
• лакриця
• імунодепресанти (циклоспорин А, стероїди)
• протипухлинні препарати (бевацизумаб, сунітиніб).