Універсальних «жовчогінних» не буває: коли показані, а кому — табу

Що порадити з огляду на причину проблеми, діагнози пацієнта та дію препаратів, кожен з яких має чіткі покази й застереження, – розповідає завідувачка кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, віцепрезидент Українського Клубу панкреатологів, член Європейського Клубу панкреатологів, професор, доктор медичних наук Лілія БАБІНЕЦЬ.

Починаємо з пошуку причин

Жовчогінні препарати (ЖП) призначаються при патології жовчовивідних шляхів і печінки, яка потребує комплексного лікування. Тож під час діагностики слід передусім визначити причини недуги і вже потім розробити тактику терапії.

Захворювання гепатобіліарної системи поділяють на дві групи:

1. Ті, що пов’язані з печінкою — гепатит (запальне захворювання); цироз (руйнування тканин); гепатоз (дистрофічні зміни); токсичні ураження (порушення цілісності органу, зазвичай через токсини, алкоголь або медикаменти);
2. Пов’язані з жовчовивідними протоками і міхуром — холангіт (дисфункція жовчних проток); постхолецистектомічний синдром (патологічні стани, які проявляються в післяопераційний період через вилучення міхура); холецистит (запалення); рефлюкс-езофагіт (закид у стравохід вмісту шлунка); жовчнокамʼяна хвороба (камені в протоках і міхурі); дискінезія (погіршення тонусу моторики органу, повʼязане з дисбалансом відтоку жовчі). 

Будь-які із зазначених відхилень призводять до погіршення стану пацієнта. Симптоми, які спостерігаються при згаданих проблемах, мають специфічний і загальний характер: відсутність нормального апетиту; закрепи і діарея; відрижка і блювання (іноді жовчю); зміна забарвлення калу і сечі; відчуття гіркоти у роті; підвищення утворення і виділення газів; стомлюваність і слабкість; біль у правому підреберʼї; зниження ваги; пожовтіння шкірних покривів. 

Водночас виділяють два типи порушень, пов’язаних зі згаданими патологіями:

• гіперкінетичний (коли відтік жовчі надміру швидкий),
• гіпокінетичний (коли є застій жовчі).

Вибір залежить від мети

Жовчогінними називають препарати, які активізують зовнішньосекреторну функцію печінки та збільшують виділення жовчі у дванадцятипалу кишку. Їх умовно поділяють на 3 групи:

1. Холеретики — посилюють секрецію жовчі гепатоцитами,
2. Холекінетики — сприяють виділенню жовчі у кишечник,
3. Холелітолітики — суттєво змінюють фізико-хімічні властивості жовчі й сприяють розчиненню каменів у жовчному міхурі.

До першої групи належать:

• справжні холеретики, які впливають на секреторний механізм утворення жовчі, а саме:
• препарати, які містять жовчні кислоти, їх солі та жовч (дегідрохолева кислота та ін.),
• препарати рослинного походження (на основі квіток цмину піщаного, стовпчиків і приймочок кукурудзи та ін.),
• синтетичні препарати (оксафенамід, гідроксиметилнікотинамід, циквалон тощо).
• гідрохолеретики — збільшують кількість жовчі, передусім через підвищення в ній вмісту води. Це мінеральні води, які виявляють жовчогінну дію (Нафтуся, Єсентуки № 17 та № 4, Слов’янська та ін.). Їх ефект залежить від вмісту сульфатів натрію (жовчогінна дія) та магнію (холекінетична дія).

Як діють холеретики

• Препарати, які містять жовч та жовчні кислоти, посилюють функціональну активність гепатоцитів, збільшують кількість жовчі, що секретується, зменшують реабсорбцію компонентів жовчі у жовчовивідних шляхах, запобігають випаданню холестерину в осад і утворенню жовчних каменів, збільшують перистальтику кишечнику, зменшують у ньому процеси бродіння та гниття.

• Холеретики рослинного походження безпосередньо стимулюють метаболічні та синтетичні процеси у гепатоцитах, синтез жовчних кислот, холестерину, білірубіну та інших органічних сполук жовчі, нормалізують та стимулюють секрецію шлунка, підшлункової залози, підвищують ферментативну активність шлункового соку, чинять протимікробну (пижмо, м’ята перцева), протизапальну (шипшина, цмин піщаний) дію, виявляють холеспазмолітичну (цмин піщаний, стовпчики з приймочками кукурудзи, м’ята перцева) та холекінетичну (пижмо, петрушка, барбарис) активність, зменшують в’язкість жовчі (цмин піщаний, стовпчики з приймочками кукурудзи) та збільшують вміст у ній хелатів (шипшина).
• Синтетичні жовчогінні препарати виявляють значно більшу холеретичну дію порівняно з тими, що містять жовчні кислоти та жовч.

Циквалон виділяється в жовч у вигляді глюкуронидів, які подібно до органічних аніонів посилюють синтез жовчі. Також він виявляє протизапальну дію.

Гідроксиметилнікотинамід. Його холеретична дія зумовлена не стільки збільшенням об’єму жовчі, що секретується, скільки підвищенням у ній вмісту солей жовчних кислот. Поряд із жовчогінною дією він виявляє протимікробну активність.

Оксафенамід збільшує утворення жовчі (водного компонента), зменшуючи її в’язкість, вміст холестерину і білірубіну в крові, чинить спазмолітичну дію (розслаблює гладкі м’язи жовчовивідних протоків).

Показання – за чіткими критеріями, важливі нюанси

Показаннями до застосування холеретиків є запальні та функціональні захворювання печінки, жовчного міхура і жовчних шляхів у фазі спадаючого загострення або ремісії (хронічні гепатити, холецистит, холангіт та ін.).

При цьому справжні холеретики можна призначати пацієнтам із жовчнокам’яною хворобою, на відміну від гідрохолеретиків, які протипоказані для вказаної категорії пацієнтів, оскільки поряд із холеретичною дією виявляють ще й холекінетичну.

При інфекційних процесах у печінці або у жовчних шляхах ЖП застосовують разом із антисептичними та хіміотерапевтичними препаратами (антибіотиками, сульфаніламідами).

ЖП, які містять жовчні кислоти, застосовують також при тривалому дренуванні жовчних шляхів або при наявності фістули на жовчному міхурі. Вони нормалізують процес травлення, посилюють жовчовиділення, запобігають розвитку інфекції.

Препарати, що містять жовч та жовчні кислоти, можуть призначатися з метою замісної терапії при ендогенній недостатності жовчних кислот (цироз печінки).

При захворюваннях печінки та жовчних шляхів застосування ЖП часто комбінують із проносними засобами з метою усунення закрепів і пов’язаного з ним інтенсивного зворотного всмоктування у кров компонентів жовчі та різноманітних токсичних речовин із кишечнику.

Також слід зауважити, що дехолін та дегідрохолева кислота, чинять виражену діуретичну дію, тож їх доцільно призначати особам із цирозом печінки та іншими захворюваннями, які супроводжуються асцитом.

Чим відрізняються холекінетики від холеспазмолітиків?

Холекінетичні ЖП можуть діяти або шляхом стимуляції скорочення жовчного міхура та розслаблення сфінктера Одді (холекінетики), або шляхом зниження тонусу жовчного міхура, жовчовивідних шляхів та сфінктера Одді (холеспазмолітики).

Холекінетики (магнію сульфат, ксиліт, сорбіт, маніт) подразнюють рецептори слизової оболонки кишечнику, що приводить до рефлекторного підсилення виділення у кров гормону холецистокініну, який стимулює скорочення гладких м’язів жовчного міхура і розслаблює сфінктер Одді. Завдяки постійному відтоку жовчі усувається її застій у протоках, зменшується всмоктування у кров, попереджується розвиток інфекційних ускладнень, утворення жовчних каменів та інтенсивність запального процесу.

Холекінетики також нормалізують шлункову секрецію, чинять проносну та седативну дію.

Показаннями до застосування холекінетиків є гіпотонічна форма дискінезії жовчовивідних шляхів, дуоденальне зондування.

До групи холеспазмолітиків належать:

• М-холінолітики (атропіну гідрохлорид, платифіліну гідротартрат, гіосцину бутил бромід) — розслаблюють гладкі м’язи жовчного міхура, жовчовивідних шляхів і сфінктера Одді завдяки блокаді М-холінорецеторів;
• спазмолітики міотропної дії (папаверину гідрохлорид, дротаверину гідрохлорид, мебеверину гідрохлорид тощо) — сприяють накопиченню у клітинах гладких м’язів цАМФ і зниженню концентрації внутрішньоклітинного кальцію, що гальмує зв’язування актину з міозином і призводить до потужної спазмолітичної дії;
• препарати рослинного походження, які чинять холеретичну і холекінетичну дію,
• нітрати (нітрогліцерин, нітросорбіт).

Чим можна розчинити жовчні камені

Як холелітолітичні препарати застосовують хенодезоксихолеву та урсодезоксихолеву кислоти. Ці препарати гальмують синтез холестерину і жовчних кислот у жовчі, зменшують її літогенні властивості, внаслідок чого холестерин не випадає в осад. При тривалому застосуванні таких препаратів (протягом 6-24 місяців) створюються умови для розчинення невеликих холестеринових каменів. Також холелітолітичні препарати призначають як доповнення до хірургічного або ударнохвильового способів лікування холелітіазу.

ЖП у комплексі зі спазмолітиками, ліки на основі холевих кислот успішно застосовуються у лікуванні жовчнокамʼяної хвороби (холелітіазу) без операції, якщо діаметр каменів не перевищує 20 мм. Для безболісного виходу дрібних конкрементів необхідні препарати, що знімають спазм жовчного міхура і печінкові кольки.

ЖП + амінокислоти (адеметіонін карнітину оротат, аргініну глутамат) мають виражену гепатопротекторну дію. Завдяки усуненню застою жовчі кров очищається від надлишку білірубіну і холестерину, які виводяться через жовч.

Що краще для «очищення» печінки – таблетки, сироп чи фіточай?

При серйозних порушеннях процесу вироблення і відведення жовчі найефективнішими вважаються таблетки і капсули. Вони розчиняються в шлунку і організм отримує діючі речовини практично в повному обсязі, що прискорює одужання при дискінезії, холециститі та інших подібних захворюваннях.

Якщо проблеми незначні, або з метою профілактики дискінезії та інших подібних захворювань, то цілком достатньо сиропу або ж травʼяного збору. Усі збори з жовчогінною дією є натуральними і безпечні для здоровʼя при відсутності протипоказань до їх застосування. Найвідоміші трави із жовчогінною дією: розторопша; цмин; шипшина; деревій; кропива; ромашка; звіробій; календула та ін.

Кому небезпечно «гнати жовч»

Протипоказами до застосування жовчогінних засобів є:

• обструкція (непрохідність) жовчовивідних шляхів;
• камені жовчного міхура з високим вмістом кальцію;
• порушення скорочувальної здатності жовчного міхура;
• гострий гепатит;
• гостра печінкова недостатність;
• важкі захворювання нирок, печінки і підшлункової залози з частими нападами кольок;
• відсутність повноцінного відтоку жовчі у дітей з атрезією жовчних шляхів;
• перегин або деформація жовчного міхура. Слід враховувати: якщо він деформований, то при стимулюванні буде розтягуватися. Це призводить до небезпечного для життя людини стану, яке потребує хірургічного втручання. Також деякі медикаменти не можна призначати, якщо має місце нагноєння міхура, холангіт, непрохідність жовчних шляхів, гострі захворювання печінки і нирок. 

Обережно: передозування!

Тривале застосування жовчогінних препаратів призводить до печії, нудоти, проносу. Трапляються алергічні реакції — свербіж, висипи на шкірі, кропивʼянка. У разі перевищення дозування побічні явища будуть посилюватися. Тому пацієнти повинні памʼятати, що застосування згаданих засобів можна починати тільки згідно з приписами лікаря. Саме він визначає конкретні ліки, їх дозування і тривалість курсу.