Здоров’я серця: оновлені рекомендації кардіологів ламають стереотипи

Про оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів з цього приводу розповідає доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України Василь НЕТЯЖЕНКО.

Нова шкала ризиків

Як змінилися рекомендації кардіологів щодо профілактики серцево-судиних захворювань?

— Хочу зауважити, що останні рекомендації були опубліковані торік, до того вони не оновлювалися 5 років. Кардинальних змін у підходах до основних концепцій нові рекомендації не містять, водночас багато з них стосуються спрощення і трансформації чинних алгоритмів профілактики ССЗ.

Зокрема, оновлено шкалу ризиків розвитку ССЗ. Якщо раніше їх оцінювали лише окремо для жінок та чоловіків, залежно від наявності звички паління, рівня артеріального тиску та враховувався вік лише до 70 років, то у рекомендаціях 2021 року шкала оцінки SСORE враховує ризики в тому числі й залежно від регіону проживання пацієнтів.

На жаль, Україна належить до країн з дуже високим ризиком. Зокрема, всі українці старшого віку належать до цієї категорії. Низький та середній ризик мають лише молоді люди, які стежать за своїм здоров’ям, жінки до 40 років, які не палять і мають нормальний рівень артеріального тиску. Всі інші пацієнти, особливо чоловіки середнього віку, жінки, які мають надмірну масу тіла, палять, страждають на мігрень, вдаються до гормональної контрацепції, належать до групи високого ризику.

Тобто більшість нашого населення так чи інакше підпадає під категорію високого та дуже високого ризику. Тому активна профілактика (передусім це зміна способу життя) має стати правилом номер один для кожного, хто досяг 40 – річного віку.

З чого починати профілактику

Біг, дієта, чи все-таки вживання фармпрепаратів?

— Коли все в розумних рамках і в комплексі. Особливу увагу слід звернути на:

• раціон харчування, який би сприяв отриманню необхідних нутрієнтів і водночас нормалізації маси тіла,
• підвищення фізичної активності (і це не обов’язково біг),
• відмову від паління.

Тактика дій залежить від рівня ризику у різних груп пацієнтів. Якщо він низький або середній, то лікування не рекомендоване, достатньо лише змінити спосіб життя. Якщо пацієнт має високий серцево-судинний ризик, певна терапія може бути показана, але зміна способу життя залишається в пріоритеті. І лише якщо пацієнт має дуже високий серцево-судинний ризик, медикаментозне лікування має бути обов’язковим.

Тож почнемо з першого етапу. Які пріоритети він визначає?

— Передусім потрібно нормалізувати масу тіла, що допомагає контролювати артеріальний тиск, ліпідемію та глікемію. Водночас останні рекомендації містять суттєві застереження щодо літніх людей — зменшення маси тіла у них погіршує перебіг ССЗ і пов’язане з вищою смертністю. Це явище отримало назву «парадокс ожиріння»: надлишкова вага є кращою, ніж нормальна у старшому віці для прогнозу розвитку серцевої недостатності. Якщо літні люди втрачають масу тіла за рахунок м’язової маси, то це дуже негативний чинник ризику. Тож цій групі пацієнтів слід не «скидати вагу», а підтримувати м’язову масу правильним харчуванням і фізичною активністю.

Наступний аспект зміни способу життя – дотримання середземноморської дієти, яка включає в себе фрукти, овочі, цільнозернові продукти, рибу. Вона зменшує ризик не лише серцево-судинних захворювань, а й раку, ЦД, хвороби Альцгеймера та Паркінсона. Та особливо суттєво впливає на зменшення ризику ССЗ (на майже третину) додавання до раціону горіхів (до 30 г на день) та оливкової олії – це підтверджено дослідженнями 115 тис. людей впродовж 8, 5 років.

Також у рекомендаціях міститься порада зменшити вживання м’яса до 10% обсягу раціону, насичені жири молочних продуктів мають протилежний ефект, тому їх вживати можна, солі – не більше 5 г на день, а від солодких напоїв відмовтеся. Цікавим є ще одне дослідження: виявляється, що вживання 2-3 чашок чаю та 2-3 чашок кави (і те, й інше впродовж одного дня) зменшує ризик інсульту на 32%, але окреме їх вживання такого ефекту не справляє.

Насторожити має не тільки підвищення АТ

Чи змінилися рекомендації щодо підтримання артеріального тиску?

— Для профілактики серцево-судинних подій рекомендовано зниження систолічного тиску:

• до 120-130 мм. рт. ст. для більшості категорій пацієнтів,
• до 140 мм. рт. ст. у пацієнтів із хронічною хворобою нирок та людей старше 70 років.

Лікування артеріальної гіпертензії, як і раніше, передбачає три етапи – спочатку однокомпонентну, потім подвійну, і нарешті потрійну терапію.

Водночас для профілактики серцево-судинних подій дуже важливим напрямком є регуляція ліпідного обміну (навіть якщо показники АТ ще в нормі). У пацієнтів з групи помірного ризику потрібно зменшувати рівень ліпопротеїдів низької щільності до показника < 2, 6 ммоль/л, високого ризику — < 1, 8 ммоль/л, дуже високого ризику — < 1, 4 ммоль/л.

Як розібратися зі статинами?

Для цього пацієнтам слід призначати терапію статинами?

— Згідно із рекомендаціями 2021 року ініціація статинотерапії доцільна для первинної профілактики у пацієнтів старше 70 років, а також тих, хто належить до високого й дуже високого ризику.

Ще один цікавий аспект останніх досліджень: заходи, спрямовані на зниження серцево-судинного ризику, зокрема, вживання правастатину, зменшують рівень тропоніну І, підвищення якого асоціюється із серцево-судинними подіями. Доведено, що вживання цього препарату зменшувало такий ризик у 5 разів при зниженні тропоніну І більше ніж на чверть. Також слід зазначити, що на сьогодні найбільш дослідженим у плані ефективності статином визнано аторвастатин.

Що робити, коли стандартна терапія статинами є неефективною?

— Тоді ці препарати комбінують з препаратами на основі езетимібу. А у разі неефективності згаданої комбінації, рекомендовані пероральні інгібітори PCSK9. Це препарати нового покоління, які сприяють зменшенню рівня ліпопротеїдів низької щільності на 65% при їх додаванні до поточної терапії статинами вже протягом 14 днів. Тобто вони ефективні і водночас не справляють небажаних явищ навіть за максимально високих доз.

На сьогодні увагу фахівців привертає новий ліпідознижуючий препарат інклісіран. Він знижує кількість всіх атерогенних ліпопротеїдів, навіть у пацієнтів із високими рівнями тригліцеридів, при цьому не зменшує рівень ліпопротеїдів високої щільності.

Також було досліджено препарати омега- 3-ненасичених жирних кислот, серед яких слід відзначити етил ікозапент. У дозі 4 г на день він значно знижує ішемічні події у пацієнтів, які мали підвищений рівень тригліцеридів при тому, що отримували статинну терапію. Додавання згаданого препарату забезпечувало добре контрольований рівень ліпопротеїдів низької щільності, а також призводило до зменшення товщини атеросклеротичних бляшок в короткий період – до 9 місяців.

Антитромбоцитарна терапія: є застереження

Чи з’явилися нові підходи до антитромбоцитарної терапії з метою профілактики ?

— Одразу хочу зазначити що вона може бути застосована лише для вторинної профілактики. Препаратом вибору залишається ацетилсаліцилова кислота у дозі від 75 до 100 мг. Альтернативою може бути клопідогрель. З метою первинної профілактики ці засоби можна рекомендувати лише пацієнтам з цукровим діабетом, або тим, хто належить до груп високого та дуже високого ризику. Для пацієнтів, які мають низький та середній ризик розвитку ССЗ, така профілактика не потрібна.

Також у рекомендаціях 2021 року окремо внесено окремий пункт щодо профілактики тромбозів у пацієнтів із високим та помірним серцево-судинним ризиком: у разі недостатності аспірину, для них може бути застосована його комбінація з рівароксабаном. Хоча станом на сьогодні ще тривають дослідження такої комбінації на предмет її безпечності та ефективності.

У зв’язку з COVID -19 вживання таких препаратів і без того зросло. Як уникнути їх побічної дії?

— Донедавна з метою запобігання шлунково-кишкових кровотеч при антитромбоцитарній терапії була показана комбінація цих препаратів з інгібіторами протонної помпи. Водночас доведено, що останні (зокрема, омепразол та езомепразол) інгібують CYP2C19 рецептори, і можуть зменшити фармакодинамічну відповідь на клопідогрель. Тому в рекомендаціях 2021 року одночасне застосування омепразолу або езомепразолу з клопідогрелем не рекомендоване, в той час, як інші препарати згаданої групи подібного побічного ефекту не справляють.

Водночас під час пандемії COVID -19 встановлено факт «дружби» між холестерином та коронавірусом. На сьогодні відомо, що ліпідні компоненти клітинної мембрани необхідні для успішного проникнення вірусу в клітини організму людини. Підвищення рівня холестерину полегшує взаємодію S-протеїнів з рецепторами АПФ-2, що сприяє злиттю власної оболонки вірусу з ліпідним біошаром клітинної мембрани.

Своєю чергою доведено, що COVID -19 може спричиняти порушення ліпідного обміну: зростає рівень загального холестерину, зменшується кількість ліпопротеїдів високої щільності та збільшується кількість тригліцеридів, тому у таких пацієнтів збільшується ризик серцево-судинних подій.

Можливо, це спричинить «бум» профілактики хвороб серця у суспільстві?

— На жаль, стереотипи поведінки й мислення ламати найтяжче. Прихильність пацієнтів з груп ризику до первинної профілактики становить приблизно 50%, а до вторинної – 65%. У країнах Європи фіксують, що майже 9% випадків усіх серцево-судинних подій відбувається через низьку прихильність до лікування. Можемо лише уявити ситуацію в Україні. Тож необхідно проводити просвітницьку роботу серед пацієнтів, консультувати їх щодо необхідності постійного та тривалого медикаментозного лікування у разі потреби. Долучитися до інформування пацієнтів можуть і фармацевти – у рамках фармацевтичної опіки.