Андрій Зіменковський: «Сучасна людина стала Homo pharmaceuticus – важливо сформувати правильну лікову поведінку»

Так вважає автор цієї нової концепції, завідувач кафедри менеджменту в охороні здоров’я, фармакотерапії та клінічної фармації Львівського НМУ ім. Данила Галицького, член європейського товариства клінічних фармацевтів (ESCP), доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Андрій ЗІМЕНКОВСЬКИЙ.

Криза надмірного вживання ліків вже настала?

Чому ви звернули увагу на необхідність зміни поведінки сучасного суспільства щодо ліків?

– По-перше, зростає кількість ліків, які нині застосовуються. ВООЗ стверджує, що для терапії наявних сьогодні хвороб достатньо 200 ліків, а лише в Україні їх зареєстровано понад 13 тис. Сучасний світ поринув у кризу надмірного вживання медикаментів і людина стала Homo pharmaceuticus. Наприклад, у США щорічно реалізується до 49 тонн парацетамолу, тобто майже по 300 таблеток на одного громадянина. У середньому один американець упродовж року споживає рецептурних ліків на 1 200 доларів США.

Зокрема, сьогодні у Великій Британії кожна десята особа віком понад 65 років щоденно вживає 8 медикаментів. Чи усвідомлюють цю проблему лікарі, фармацевти, пацієнти? Лікова психологія висвітлює, як люди сприймають світ ліків і себе в ньому. Моя книга «Лікова психологія» присвячена саме цій проблемі та пошукам шляхів її вирішення.

В Україні відповідної статистики немає?

– Немає, але зважайте на те, що ми живемо у державі, де практично будь-які ліки в аптеках можна придбати без рецепта, або й взагалі через інтернет. Відтак масштаби «захоплення медикаментами» можуть бути ще більшими. Звідси — багато ускладнень, пов’язаних з ліками, при цьому їх недостатньо фіксують. Тому мене зацікавило, що думає людина, коли їй призначають ліки? Що думає лікар, який робить призначення? І чому навіть при правильних його рекомендаціях пацієнт порушує режим медикаментозної терапії.

Все починається з пацієнта чи з держави?

І де ви шукали відповіді на свої запитання?

– 17 років поспіль я очолював кафедру, яка займалася клінічною фармацією. Нині ми опрацьовуємо медичний менеджмент, але, як і раніше, постійно працюємо з фармацевтичною опікою. Тож багато можна було почерпнути із власного фахового досвіду.

Крім того, ми постійно проводимо дослідження, в тому числі й анкетування. Також давно вивчаємо питання, пов’язані із раціональним вживанням ліків і так звані ліко-пов’язані проблеми. У світі це добре вивчена тема, в Україні нею мало хто займається. Наприклад, пацієнт прийшов до аптеки, а призначених йому медикаментів немає – це проблема. Лікар призначив неправильну їх дозу – це теж проблема (за кордоном її називають медикаментозною помилкою). Ще одна: пацієнт неправильно зрозумів, як приймати ліки, і або не досяг потрібного результату, або він буде не таким, якого очікує лікар.

Тобто йдеться не лише про поведінку пацієнтів?

– Саме так. Йдеться про поведінку всіх суб’єктів процесу. Почну з держави. В Україні є правильні накази МОЗ щодо рецептурного відпуску лікарських засобів, але вони здебільшого не виконуються. Реклама ліків на телебаченні впливає на лікову поведінку як пацієнтів, так і медиків. Біологічно-активні добавки теж можуть зашкодити, особливо, якщо вони застосовуються разом із ліками. Держава має навести лад у цій царині.

Далі – про лікову поведінку медиків. В Україні розроблено стандарти лікування чи клінічні протоколи, які є обов’язковими для виконання, однак лікарі ще не завжди їх дотримуються. Додатково призначають багато препаратів, що не завжди раціонально. Або протоколи недосконалі, або стан пацієнтів їм не відповідає. Найбільшою проблемою лікової поведінки наших медиків є поліпрагмазія. Наприклад, у Китаї при пневмонії зазвичай використовують 3-4 лікарські засоби, а у нас доходить до 7 (і це тільки старт!). Не секрет, що пацієнт з власної кишені має оплатити багато ліків. Натомість цін на них не знає більшість лікарів. Тож і призначають такі й стільки, що хворий не може їх оплатити, тоді «за порятунок потопаючого» береться працівник аптеки, який радить аналоги, часом недешеві. Хоча взагалі він не має права рекомендувати рецептурні засоби – це прерогатива клінічного провізора. Але держава відмовилася від таких фахівців. От і отримуємо замкнуте коло.

Відповідальне самолікування: бути чи не бути?

І ніхто за це не відповідає?

– Схоже, що наказ про рецептурний відпуск у нашій державі нікому не вигідний. Бо лікарю він начебто дещо зв’язує руки, хоча це абсурд. Запровадження електронних рецептів незабаром має змінити ситуацію на краще. Працівнику аптеки важливо реалізувати свій товар – чим більше й дорожче, то краще (такі реалії). Та й монополія диктує свої умови. За кордоном немає такого, щоб в одних руках були сотні аптек. Пацієнти своєю чергою оплачують ліки з власного гаманця, тож, мабуть, вважають, що можуть самостійно їх вибирати, призначати, і відміняти. У розвинених країнах світу з’явився новий підхід: якщо хворий неправильно приймає ліки, то це проблема лікаря, і він несе за це відповідальність, оскільки не пояснив пацієнту правил тієї ж лікової поведінки. Україні ще, мабуть, далеко до такого підходу.

Однак за кордоном поширене так зване відповідальне самолікування.

– ВООЗ його запровадила, аби дещо розвантажити лікарів. Водночас йдеться про відповідну лікову освіченість населення (я започаткував такий екзотичний термін) — лише за цієї умови можна говорити про відповідальне самолікування.

Ми проводили дослідження серед студентів – медиків, і отримали сумну картину «лікової освіченості» навіть цієї категорії. Вони взагалі не вважають ліками, наприклад, гормональні контрацептиви. І не бачать жодних ризиків у щоденному вживанні нестероїдних протизапальних засобів від головного болю. Також лікарі не хочуть псувати стосунки з хворими, тож прописують ліки, котрі у них вимагають пацієнти, надивившись реклами, і сподіваються, що це не зашкодить, або спрацює як плацебо.

Доживемо до генетичних паспортів?

Чи припиниться це із запровадженням медичного страхування?

– Так, страхова компанія не дозволить лікарю відхилятися від стандартів.

Ще донедавна лікарі взагалі робили призначення покладаючись переважно на особистий фаховий досвід, або ж на авторитетні думки. Коли ж з’явилася доказова медицина, почали орієнтуватися на рівень доказовості щодо ефективності препаратів. Це правильно, як і розробка клінічних протоколів чи стандартів лікування. З точки зору держави це ще й економія коштів.

Ми провели цікаві дослідження: в одному з відділень лікарні проаналізували призначення ліків, потім роздали лікарям перелік тих, які вони мають призначати згідно зі стандартами. І всі побачили, що останній варіант зекономив на кожному хворому 1 000 гривень, при цьому якість терапії жодним чином не постраждала.

Використання схем лікування з доведеною ефективністю – це те, що передусім потрібно пацієнту. І це економічно вигідно не лише йому, а й страховим компаніям, і медикам. Молоді ж лікарі завжди можуть захистити себе і сказати, що діяли згідно зі стандартами.

Звідки беруться фармакофоби і фармакофіли

Чи можна згрупувати пацієнтів з точки зору лікової психології та поведінки?

– Можна, і цим уже займаються мої учні, оскільки це надзвичайно цікавий напрямок. І важливий, адже дасть змогу знайти правильні підходи щодо впливу на моделі лікової поведінки пацієнтів різних психотипів з боку лікаря.

Наприклад, є пацієнти – фармакофоби, які взагалі бояться вживати медикаменти й використовують тільки фітотерапію та інші нетрадиційні методи лікування. А є фармакофіли, які навпаки тримають у запасі пігулки на всі випадки життя. Також трапляються колекціонери ліків, у їхніх домашніх аптечках лежать десятки засобів, призначення і назв яких вони вже й не пам’ятають! Є пацієнти, які застосовують нові ліки на кожну з побічних дій попередніх (зрештою, такі призначення можуть робити і медики), виникає ніби «сніжний ліковий ком». Врешті-решт кількість ліків у схемі фармакотерапії зростає, тож маємо поліпрагмазію чи поліфармацію.

У будь-якому разі лікар повинен витрачати на хворого достатньо часу, щоб пояснити дію ліків, можливі побічні реакції, бо навряд чи кожен пацієнт сам зможе досконало вивчити інструкцію до препарату і розібратися в усіх тонкощах. Тим більше, що нині інструкції такі об’ємні, що деякі пацієнти, дочитавши їх, лякаються ретельно прописаних можливих побічних ефектів і відмовляються приймати ліки. Так формується негативна лікова психологія, а, відтак, і негативна лікова поведінка.

Коли колір має значення

Невже психологічно пацієнти такі чутливі?

– Ви навіть не уявляєте! І фармвиробники мусять це враховувати.

Наприклад, люди чомусь вважають, що таблетка має бути схожа на те, що вона «робить» (серцевий засіб у вигляді сердечка «працює краще»). Блакитні, сірі чи темно-червоні пігулки сприймаються як седативні, рожеві – як стимулюючі. Таблетки великих розмірів пацієнти вважають ефективнішими за маленькі, гіркі – за солодкі, а капсулам взагалі приписують потужнішу дію порівняно з пігулками. Якщо ж на таблетці написана її назва, пацієнти вважають, що вона діє сильніше. Ін’єкції в їхньому розумінні то взагалі суперсила.

Ліки – це зброя

Тобто шлях до розуму й серця пацієнтів складний і втаємничений. А як глобально вплинути на лікову поведінку медиків та працівників аптек?

– Таку поведінку слід формувати ще зі студентської лави. Майбутні фахівці у цій сфері повинні розуміти, що ліки – це свого роду зброя, яка потребує обережного поводження. Лікарям потрібно давати сучасні знання, в тому числі й на курсах підвищення кваліфікації, аби вони також мали змогу надавати фахові поради щодо ліків своїм пацієнтам. Інакше нішу тих, хто має надати правдиву і незаангажовану інформацію про ліки, займуть сусіди пацієнта, родичі або реклама. З одного боку, лікар має стримувати пацієнта від надмірної фармакотерапії, а з іншого, схиляти його до правильного режиму лікування. Як зробити, щоб населення довіряло лікарям – це вже інша розмова.

Крім того, потрібно, щоб аптечні працівники обов’язково забезпечували фармацевтичну опіку так, як за кордоном. Якщо ж вони надають відвідувачам заангажовану, рекламну інформацію про ліки, і аптечний заклад не реагує на це відповідним чином, він має відповідати за це, аж до позбавлення ліцензії.

Зазвичай відвідувачі мають картки постійних клієнтів, за якими можна відстежити, що саме населення купує в аптеках (такий моніторинг проводять за кордоном). Проаналізувати рецептурний відпуск ліків можна за допомогою системи e-Health. Я вважаю, що лікова психологія, лікова поведінка – це питання національної безпеки, бо нераціональне чи некоректне вживання ліків шкодить пацієнту, аж до виникнення життєво небезпечних ускладнень. Тож належну лікову психологію і поведінку потрібно завчасно формувати.

Клінічній фармації – зелене світло!

За яким взірцем?

– Не треба вигадувати велосипед, або ж бездумно копіювати чужі моделі, не маючи жодних можливостей для їх впровадження у нас. Клінічну фармацію свого часу вже впроваджували в Україні, але чомусь держава від цього відмовилася. Зазвичай у розвинених країнах світу працює успішна система: фармацевтичну опіку здійснюють працівник аптеки під час реалізації ліків, а також клінічний фармацевт, який працює біля ліжка хворого. Він має право другого підпису під призначенням, тож і розділяє відповідальність за нього разом із лікарем.

Якщо він підписав рецепт на ліки, які призначені неналежно або невідповідно до клінічної ситуації, то це вже його проблема, а не лікаря. На мою думку, саме зміна психології у ставленні до ліків, аптеки та пацієнта виокремила клінічну фармацію як окремий напрямок. Змінилася парадигма: у центрі опіки опинилися не ліки, а пацієнт. Відтак змінилася й поведінка фармацевта — він перетворився з реалізатора ліків на вісника безпеки та раціональності фармакотерапії, комунікатора й інформатора в царині фахової інформації. Дуже хотілося б побачити це і в Україні.