Андрей Зименковский: «Современный человек стал Homo pharmaceuticus – важно сформировать правильное лекарственное поведение»

Так считает автор этой новой концепции, заведующий кафедрой менеджмента в здравоохранении, фармакотерапии и клинической фармации Львовского НМУ им. Данила Галицкого, член европейского общества клинических фармацевтов (ESCP), доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки и техники Украины Андрей ЗИМЕНКОВСКИЙ.

Кризис чрезмерного употребления лекарств уже наступил?

Почему вы обратили внимание на необходимость изменения поведения современного общества в отношении лекарств?

– Во-первых, растет количество лекарств, которые сейчас применяются. ВОЗ утверждает, что для терапии имеющихся сегодня болезней достаточно 200 лекарств, а только в Украине их зарегистрировано более 13 тыс. Современный мир ушел в кризис чрезмерного употребления медикаментов и человек стал Homo pharmaceuticus. К примеру, в США ежегодно реализуется до 49 тонн парацетамола, то есть почти по 300 таблеток на одного гражданина. В среднем один американец в течение года потребляет рецептурные лекарства на 1 200 долларов США.

В частности, сегодня в Великобритании каждый десятый гражданин старше 65 лет ежедневно употребляет 8 медикаментов. Осознают ли эту проблему врачи, фармацевты, пациенты? Лекарственная психология освещает, как люди воспринимают мир лекарств и себя в нем. Моя книга «Лекарственная психология» посвящена именно этой проблеме и поискам путей ее решения.

В Украине соответствующей статистики нет?

– Нет, но учтите, что мы живем в государстве, где практически любое лекарство в аптеках можно приобрести без рецепта, или вообще через интернет. Поэтому масштабы «увлечения медикаментами» могут быть еще больше. Отсюда – много осложнений, связанных с лекарствами, при этом их недостаточно фиксируют. Поэтому меня заинтересовало, что думает человек, когда ему назначают лекарство? Что думает врач, делающий назначение? И почему даже при правильных рекомендациях пациент нарушает режим медикаментозной терапии.

Все начинается с пациента или государства?

И где вы искали ответы на свои вопросы?

– 17 лет я возглавлял кафедру, которая занималась клинической фармацией. Сейчас мы прорабатываем медицинский менеджмент, но по-прежнему постоянно работаем с фармацевтической опекой. Поэтому многое можно было почерпнуть из собственного профессионального опыта.

Кроме того, мы постоянно проводим исследования, в том числе анкетирование. Также давно изучаем вопросы, связанные с рациональным употреблением лекарств и так называемые лекарственно-связанные проблемы. В мире это хорошо изученная тема, в Украине ею занимаются немногие. Например, пациент пришел в аптеку, а назначенных ему медикаментов нет – это проблема. Врач назначил неправильную их дозу – это тоже проблема (за границей ее называют медикаментозной ошибкой). Еще одна: пациент неправильно понял, как принимать лекарство, и либо не достиг нужного результата, либо он будет не таким, какого ожидает врач.

То есть речь идет не только о поведении пациентов?

– Именно так. Речь идет о поведении всех субъектов процесса. Начну с государства. В Украине есть правильные приказы Минздрава о рецептурном отпуске лекарственных средств, но они в основном не выполняются. Реклама лекарств на телевидении влияет на лекарственное поведение как пациентов, так и медиков. Биологически активные добавки тоже могут повредить, особенно, если они применяются вместе с лекарством. Государство должно навести порядок в этой области.

Далее – о лекарственном поведении медиков. В Украине разработаны стандарты лечения или клинические протоколы, обязательные для выполнения, однако врачи еще не всегда их соблюдают. Дополнительно назначают много препаратов, что не всегда рационально. Либо протоколы несовершенны, либо состояние пациента им не отвечает. Самая большая проблема лекарственного поведения наших медиков — полипрагмазия. К примеру, в Китае при пневмонии обычно используют 3-4 лекарственных средства, а у нас доходит до 7 (и это только старт!). Не секрет, что пациент из собственного кармана должен оплачивать много лекарств. Но цен на них не знает большинство врачей. Поэтому и назначают такие и столько, что больной не может их оплатить, тогда «за спасение утопающего» берется работник аптеки, советующий аналоги, порой недешевые. Хотя он вообще не имеет права рекомендовать рецептурные средства — это прерогатива клинического провизора. Но государство отказалось от таких специалистов. Вот и получаем замкнутый круг.

Ответственное самолечение: быть или не быть?

И никто за это не отвечает?

– Похоже, что приказ о рецептурном отпуске в нашем государстве никому не выгоден. Потому что врачу он вроде бы частично связывает руки, хотя это абсурд. Введение электронных рецептов вскоре должно изменить ситуацию к лучшему. Работнику аптеки важно реализовать свой товар – чем больше и дороже, тем лучше (таковы реалии). И монополия диктует свои условия. За границей нет такого, чтобы в одних руках были сотни аптек. Пациенты в свою очередь оплачивают лекарства из собственного кошелька, поэтому, вероятно, считают, что могут самостоятельно их выбирать, назначать и отменять. В развитых странах мира появился новый подход: если больной неправильно принимает лекарство, то это проблема врача, и он за это отвечает, поскольку не объяснил пациенту правил того же лекарственного поведения. Украине еще, вероятно, далеко до такого подхода.

Однако за границей распространено так называемое ответственное самолечение.

– ВОЗ внедрила его, чтобы немного разгрузить врачей. В то же время речь идет о соответствующей лекарственной образованности населения (я ввел такой экзотический термин) — только при этом условии можно говорить об ответственном самолечении.

Мы проводили исследования среди студентов – медиков и получили печальную картину «лекарственной образованности» даже этой категории. Они вообще не считают лекарством, например, гормональные контрацептивы. И не видят никаких рисков в ежедневном употреблении нестероидных противовоспалительных средств от головной боли. Также врачи не хотят портить отношения с больными, поэтому прописывают лекарства, которые у них требуют пациенты, насмотревшись рекламы, и надеются, что это не повредит или сработает как плацебо.

Доживем до генетических паспортов?

Прекратится ли это с введением медицинского страхования?

– Да, страховая компания не позволит врачу отклоняться от стандартов.

Еще недавно врачи вообще делали назначения, полагаясь преимущественно на личный профессиональный опыт, или же на авторитетные мнения. Когда появилась доказательная медицина, начали ориентироваться на уровень доказательности эффективности препаратов. Это правильно, как и разработка клинических протоколов или стандартов лечения. С точки зрения государства, это еще и экономия средств.

Мы провели интересные исследования: в одном из отделений больницы проанализировали назначение лекарств, затем раздали врачам перечень тех, которые они должны назначать согласно стандартам. И все увидели, что последний вариант сэкономил на каждом больном 1000 гривен, при этом качество терапии никоим образом не пострадало.

Использование схем лечения с доказанной эффективностью – это то, что прежде всего необходимо пациенту. И это экономически выгодно не только ему, но и страховым компаниям, и медикам. Молодые же врачи всегда могут защитить себя и сказать, что действовали согласно стандартам.

Откуда берутся фармакофобы и фармакофилы

Можно ли сгруппировать пациентов с точки зрения лечебной психологии и поведения?

– Можно, и этим уже занимаются мои ученики, поскольку это очень интересное направление. И важное, поскольку позволит найти правильные подходы к влиянию на модели лекарственного поведения пациентов разных психотипов со стороны врача.

Например, есть пациенты – фармакофобы, которые вообще боятся употреблять медикаменты и используют только фитотерапию и другие нетрадиционные методы лечения. Есть фармакофилы, которые наоборот запасаются таблетками на все случаи жизни. Также встречаются коллекционеры лекарств, в их домашних аптечках лежат десятки средств, назначения и названий которых они уже и не помнят! Есть пациенты, которые применяют новое лекарство на каждое из побочных действий предыдущих (впрочем, такие назначения могут делать и медики), возникает некий «снежный лекарственный ком». В итоге количество лекарств в схеме фармакотерапии растет, поэтому получаем полипрагмазию или полифармацию.

В любом случае врач должен уделять больному достаточно времени, чтобы объяснить действие лекарств, возможные побочные реакции, потому что вряд ли каждый пациент сам сможет в совершенстве изучить инструкцию к препарату и разобраться во всех тонкостях. Тем более что сейчас инструкции такие объемные, что некоторые пациенты, дочитав их, пугаются тщательно прописанных возможных побочных эффектов и отказываются принимать лекарства. Так формируется отрицательная лекарственная психология, а, следовательно, и отрицательное лекарственное поведение.

Когда цвет имеет значение

Неужели психологически пациенты так чувствительны?

– Вы даже не представляете! И фармпроизводители должны это учитывать.

Например, люди почему-то считают, что таблетка должна быть похожа на то, что она «делает» (сердечный препарат в виде сердечка «работает лучше»). Голубые, серые или темно-красные таблетки воспринимаются как седативные, розовые – как стимулирующие. Пациенты считают, что таблетки больших размеров эффективнее маленьких, горькие – сладких, а капсулам вообще приписывают более мощное действие по сравнению с таблетками. Если на таблетке написано ее название, пациенты считают, что она действует сильнее. Инъекции в их понимании это вообще суперсила.

Лекарство – это оружие

То есть путь к уму и сердцу пациентов сложен и таинственен. А как глобально повлиять на лекарственное поведение медиков и работников аптек?

– Такое поведение следует формировать еще со студенческой скамьи. Будущие специалисты в этой области должны понимать, что лекарства – это своего рода оружие, требующее осторожного обращения. Врачам нужно предоставлять современные знания, в том числе и на курсах повышения квалификации, чтобы они также могли давать профессиональные советы о лекарствах своим пациентам. Иначе нишу тех, кто должен предоставлять правдивую и незаангажированную информацию о лекарствах, займут соседи пациента, родственники или реклама. С одной стороны, врач должен сдерживать пациента от чрезмерной фармакотерапии, а с другой – склонять его к правильному режиму лечения. Как сделать, чтобы население доверяло врачам – это уже другой разговор.

Кроме того, нужно, чтобы аптечные работники обязательно обеспечивали фармацевтическую опеку так, как за границей. Если же они предоставляют посетителям заангажированную, рекламную информацию о лекарствах, и аптечное учреждение не реагирует на это соответствующим образом, оно должно отвечать за это вплоть до лишения лицензии.

Обычно посетители имеют карточки постоянных клиентов, по которым можно отследить, что покупает в аптеках население (такой мониторинг проводят за границей). Проанализировать рецептурный отпуск лекарств можно с помощью системы e-Health. Я считаю, что лекарственная психология, лекарственное поведение – это вопрос национальной безопасности, потому что нерациональное или некорректное употребление лекарств вредит пациенту, вплоть до развития жизненно опасных осложнений. Поэтому надлежащую лекарственную психологию и поведение нужно заранее формировать.

Клинической фармации – зеленый свет!

По какому образцу?

– Не надо изобретать велосипед или же слепо копировать чужие модели, не имея никаких возможностей для их внедрения у нас. В свое время клиническую фармацию уже внедряли в Украине, но почему-то государство от этого отказалось. Обычно в развитых странах мира работает успешная система: фармацевтическую опеку осуществляют работник аптеки при реализации лекарств, а также клинический фармацевт, работающий у постели больного. Он имеет право второй подписи под назначением и поэтому разделяет ответственность за него вместе с врачом.

Если он подписал рецепт на лекарство, которое назначено неправильно или несоответственно клинической ситуации, то это уже его проблема, а не врача. На мой взгляд, именно изменение психологии в отношении лекарств, аптеки и пациента выделило клиническую фармацию в отдельное направление. Поменялась парадигма: в центре опеки оказалось не лекарство, а пациент. Поэтому изменилось и поведение фармацевта — он превратился из реализатора лекарства в вестника безопасности и рациональности фармакотерапии, коммуникатора и информатора в области профессиональной информации. Очень хотелось бы это увидеть и в Украине.