Рост цен на лекарства: где «корень зла» и нужны ли волевые решения

Свободный рынок и государство как арбитр – где консенсус

Как вы оцениваете проект постановления Правительства о снижении размера предельных торговых надбавок и распространении регулирования цен на все лекарства?

Я считаю, что проект нуждается в доработке, о таких намерениях заявил и заместитель Министра здравоохранения Эдем Адаманов во время встречи с операторами фармрынка, где состоялось обсуждение. Однако шаг к наведению порядка со стороны государства в этой сфере уже давно назрел, и я воспринимаю это как приглашение к серьезному разговору с представителями рынка, чтобы найти консенсус, который, прежде всего, защитил бы пациентов от неоправданного роста цен на лекарства и чрезмерных затрат на них украинских граждан.

Участники встречи предлагали ограничиться государственным вмешательством в регулирование цен исключительно на лекарства, за которые платит государство (централизованные закупки, «Доступные лекарства»). Вы разделяете такой подход?

Только несколько стран ЕС регулируют цены на все  без исключения препараты. Остальные только на те, стоимость которых так или иначе возмещает государство. Цены на другие препараты регулирует рынок. Это идеальный вариант регулирования, если работают цивилизованные правила рынка. Но наша страна находится только на этапе развития рыночной экономики. Тем более, мы почти 3 года подряд находимся в состоянии войны, что приводит к обнищанию населения. Лекарство – это особая, социально чувствительная тема, вопрос не только бизнеса, но и прежде всего здоровье населения, и очень часто цена человеческой жизни. То, что происходит с ценами на лекарства в Украине – ненормальная ситуация. Поэтому важно, чтобы наше государство, как арбитр, выставило красную карточку для тех, кто ставит своей целью исключительно собственные, в плане прибыли, интересы. Мы же все видим, что, несмотря ни на что, у нас стремительно открываются новые аптеки, на оплату работы их персонала, коммунальные платежи и т.п. нужны средства, которые закладываются в цены, потом из прибыли снова открываются новые точки продаж и так по кругу. А за все платит пациент! Хотя бы это были необходимые с точки зрения развития государства и его экономики вложения. Поэтому государство должно гарантировать определенный ценовой порядок в таком сегменте, как лекарственные средства, поскольку, по всей видимости, не все участники рынка способны к «самодисциплине» и социальной ответственности. Государство должно быть полноценным регулятором цен на лекарства из государственных закупок и программ реимбурсации. Остальные можно «отпустить», потому что за этим следуют рабочие места, налоги, другие доходы в государственный бюджет.

Доступные лекарства не всегда современны, аптеки не везде доступны

В то же время средства, выделенные, например, на программу «Доступные лекарства» из года в год не используются сполна. Почему же пациенты не всегда пользуются такой возможностью приобрести лекарства значительно дешевле или даже бесплатно?

Прежде всего, всегда ли у них есть такая возможность? Ведь это только в городах аптеки разных сетей размещаются вблизи друг друга на каждом «людном месте», потому что это гарантирует наплыв клиентов и прибыль. Зато в сельской местности аптеки одиночные, а где-то их вообще нет. То есть речь идет не только о ценовой, но и о физической доступности лекарств. Поэтому государство должно предъявить аптечным сетям четкие требования по обязательному открытию определенного количества аптек в сельской местности (как в Польше, Германии). Также субъект, осуществляющий аптечную деятельность, должен обеспечить легальный физический доступ пациентов к наркотическим, психотропным и сильнодействующим препаратам. Сейчас в Украине всего около 300 таких аптек, а коммерческие аптечные учреждения, которым принадлежит львиная доля рынка, этим не занимаются. Это неправильно.

Это о физической доступности лекарств. Что касается самой программы «Доступные лекарства», то ежегодно из выделенных на эту программу государством средств остается неиспользованная доля (в последний раз из примерно 5 млрд грн – это 1,6-1,8 млрд грн). Поскольку в перечне «Доступных лекарств» мало современных препаратов, которыми на самом деле лечится весь мир. Поэтому этот перечень нужно не просто расширять за счет дополнительных препаратов или направлений, его необходимо обновить в соответствии с современными протоколами лечения, неотложными потребностями и перечнем, рекомендованным ВОЗ. Тогда и врачи будут активнее выписывать такие лекарства, и пациенты будут спешить за ними в аптеки. Такое же замечание и к Национальному перечню ЛС – в нем отсутствует значительная часть препаратов, рекомендованных ВОЗ. Это нонсенс!

К использованию должны предлагаться современные, эффективные лекарства, и государство не должно компенсировать стоимость того, что в мире уже не используют. А что именно используют – знают не только врачи (им следует отдать в этом должное), но и пациенты. Поэтому соответственным образом и реагируют.

Оплата за фармацевтическую услугу – как вариант решения

Повлияет ли на ситуацию отдельный рычаг в виде регулируемых наценок?

Так в целом же речь идет о внедрении европейских подходов во всей фармацевтической отрасли. Однако в Украине уже внедрили надлежащую производственную, лабораторную, дистрибьюторскую практики и почему-то проигнорировали надлежащую аптечную практику, существующую в странах ЕС. Если бы не было этого «пробела», аптеки боролись бы не за наценки, как торговые заведения, а за качество предоставляемых услуг, как учреждения здравоохранения. У каждого из нас есть опыт, когда в аптеках ему пытались навязать (с рекомендацией «лучший», а на самом деле наиболее прибыльный для аптеки) препарат. Даже пациенту с выписанным врачом рецептом иногда предлагают «на замену» препарат собственной торговой марки.

Поэтому, возможно, не дожидаясь членства в ЕС, а уже на этапе переходного периода, целесообразно было бы ввести систему оплаты, именно фармацевтической услуги. Ведь ее стоимость никак не зависит от цены отпущенного аптекой препарата – затраты времени и «вклад» фармацевта в процедуру отпуска одинаковы, как на капли за 100 грн, так и на инновационные лекарства за несколько тысяч гривен. А вот аптечная наценка на них (в соответствии с одним и тем же процентом) ой как отличается. Отсюда и заинтересованность в продаже самых дорогих препаратов.

В случае введения оплаты за фармуслугу на каждый препарат будет постоянная оплата за услугу и аптека ничего не потеряет, заработает средства, но не будет влиять на выбор пациента с целью прибыли.

«Ценовая мина» заложена в маркетинговых договорах

А как вы относитесь к мнению, что проблема не столько в наценках, сколько в маркетинговых договорах? Кое-кто предлагает снизить в цене именно процент маркетинговой доли, или упразднить ее вообще.

Это достаточно дискутабельная тема. Она требует времени, изучения и обсуждений. Услышать нужно всех – аптечные сети, производителей, дистрибьюторов, и найти оптимальное решение. Поэтому можно предположить и целесообразность ограничения «маркетингового процента», и регулирования наценками. Возможно, наработать другие подходы. Но скажу однозначно: то, что у нас сегодня происходит в этой сфере – это позор. Потому что производителям, как и пациентам, аптеки «навязывают» условия сотрудничества. Чтобы их продукция попала на полки аптек, они должны заплатить за маркетинговые вещи, иначе на полках будут конкуренты, которые от такого предложения не откажутся.

В настоящее время дискуссии по этим вопросам сводятся к взаимным обвинениям, в частности, в сторону производителей, что именно они виноваты в повышении цен на лекарства.

 Я не говорю, что производители не должны искать свои пути и резервы для снижения цен на лекарства. Однако они тратят средства не только на выплаты зарплат и коммунальные платежи, но и на постоянное обновление дорогостоящего оборудования, комплектующие, сырье, которое, кстати, постоянно дорожает (и это зависит не от них), многие другие вещи, требующие значительных вложений в процесс производства и обеспечения системы качества лекарств согласно требованиям  стандартов  надлежащей производственной практики, учтите инфляцию и т.д. Это не о «заказал продукцию – продал — получил чистую прибыль».

Война также значительно прибавила проблем. Если раньше производитель мог приобрести оборудование и получить отсрочку платежа по нему, то сейчас никто на это не соглашается – в воюющей стране есть риск не получить деньги за отсроченные платежи, поэтому требуют полной оплаты вперед. К сожалению, не существует программы страхования для воюющих стран. Поэтому иностранные специалисты, которые должны приехать и наладить определенные производственные процессы, или научить наших специалистов, в Украину ехать не хотят. А если едут, то очень задорого. Логистика тоже подорожала намного по сравнению с довоенным периодом.

И производители во все это вкладывают больше, что действительно повышает себестоимость и стоимость препаратов на выходе. К тому же их расходы на этом не заканчиваются – они финансируют и следующие этапы, в частности отсрочку платежа для дистрибьюторов, маркетинговые услуги для аптеки, которая получает препарат, продает его и рассчитывается с производителем, получив свою прибыль. Для подавляющего большинства препаратов существует именно такая схема. Исключение – разве что отдельные препараты, которые, например, выпускает единственный на рынке производитель,  и может потребовать предварительной оплаты. Но это единичные примеры, существенно не влияющие на рынок. Украинский фармрынок преимущественно генерический, конкурентный и работает на отсрочку платежей на средства производителя.

Возможна ли в Украине фиксированная цена на лекарства

Как скажется на конкурентоспособности наших производителей механизм ценообразования, при котором чем позже вышел на рынок генерик, тем ниже он в цене?

В некоторых странах действительно установлены правила: первый генерик условно на 20-30% дешевле оригинального препарата, следующий — еще на 5-10% дешевле предыдущего и так далее. Таким образом достигают понижения цены. Это нормальная практика и отечественная фарма к этому полностью готова. Мы присутствуем на рынке более 70 стран мира с генерическими препаратами, успешно их там регистрируем, поэтому способны конкурировать в таких условиях и по таким правилам.

Апеллируя к мировому опыту, стоит упомянуть о таком «регуляторе» как система медицинского страхования.

Да. Страховая компания отслеживает, за что и сколько платит (в том числе и за лекарства), лишнего не позволит, поэтому это действительно очень хороший контроллер для цен на лекарственные средства, которые назначают врачи. К сожалению, у нас это возможно только в перспективе. Однако есть и другие варианты мирового опыта. К примеру, мы предлагали задекларировать цены, чтобы они были фиксированными, рекомендованными производителем. В некоторых странах мира цена вообще указана на упаковке препарата. В нашей стране, с таким уровнем инфляции, валютными колебаниями, в условиях войны и с несовершенным рынком, это невозможно сделать так, как, например, в Швейцарии, Германии, Японии. Но можно, как вариант, позволить менять цену не чаще двух раз в год, и «прописать» ее, чтобы она была не надуманной, а обоснованной и одновременно рыночной.

Формула сотрудничества бизнеса и государства

Видите ли вы какие-либо риски в случае внедрения проекта постановления в нынешнем виде?

Как пример, можно не согласиться с наценкой на определенную категорию лекарств в 3,5%, поскольку 2% заберет банк за обслуживание через интернет – платежи. Это точно не бизнес-решение.

Не всегда погоня за очень низкой ценой приводит к наилучшему результату. Уже есть опыт, когда удалось добиваться очень низких цен при государственных закупках, в результате чего в следующем году на торги в этом сегменте никто не приходил, потому что производителям это было не выгодно. Чтобы избежать дефицита жизненно важных лекарства, это нужно учитывть. Впрочем, это не только украинская проблема. Она имеет место и в странах ЕС. Наша Ассоциация общается с коллегами из Ассоциации «Лекарства для Европы» при Еврокомиссии, занимающейся обеспечением рынка ЕС генерическими лекарственными средствами. Коллеги отмечают, что минимизация цен, как самоцель, приводит к исчезновению дешевых препаратов с рынка, например, парацетамола, поскольку их производство производителям не выгодно. Поэтому регулирование стоимости должно быть взвешенным и с учетом всех возможных рисков. Но речь идет об обсуждении и корректировке нюансов, а не о целесообразности предложенного Правительством шага в целом. Урегулирование отдельных моментов не означает, что ничего не надо делать.

Анонсировано продолжение обсуждения и работы над проектом постановления. У вас есть предложения?

Да, думаю, для принятия окончательного варианта постановления понадобится еще некоторое время. И состоится не один раунд обсуждений. Мы как производители запланировали обсуждение с нашими дистрибьюторскими компаниями, затем – с аптечными сетями. Слышим замечания о том, что наши дистрибьюторы ограничивают правила отпуска товара для малых аптек. Если такая практика будет продолжаться, малый аптечный бизнес исчезнет, ​​а мы в этом не заинтересованы. Без того существует давление больших аптечных сетей на производителя, а после исчезновения малого аптечного бизнеса оно еще больше усилится.

Необходимо найти формулу цивилизованного сосуществования всех звеньев фармбизнеса, а учитывая экономическую ситуацию в нашей стране, военное положение, решить особо острые вопросы. В частности, я считаю, что государство вправе ввести запрет на открытие аптек по принципу, условно говоря, «две в одном доме». Ведь, например, в Германии этот принцип вообще выглядит как «один владелец – одна аптека». В других странах также присутствует регулирование этого процесса, поскольку это очень чувствительная сфера с точки зрения жизни и здоровья граждан, и цивилизованный мир относится к таким вопросам ответственно.

У нас же в 3 раза больше аптек на душу населения, чем в Германии. Если бы в 3 раза снизить их количество, соответственно затраты на аренду, зарплату, содержание помещений тоже значительно уменьшатся, вот вам и резерв для снижения цен на лекарства – сократить лишние расходы.

Поэтому, безусловно, есть замечания и предложения к обсуждаемому проекту постановления. Но если игроки фармрынка не способны будут договориться самостоятельно о вариантах решений, которые устроят всех и прежде всего граждан страны, то государство имеет право вмешаться в этот процесс и навести порядок.