Аллергия: какой препарат рекомендовать и почему?

Кому весна — радость, а кому…

Еще недавно большинство людей встречали весну с радостью. Но по мере того, как растет заболеваемость аллергией, медики вынуждены констатировать: практически для каждого второго жителя планеты, весна – ожидание обострения аллергии. Для других эта весна запомнится её манифестаций. Так что тема сегодняшнего разговора избрана не случайно.

Кроме того, нельзя забывать и о пандемии. Ведь у многих людей коронавирусная инфекция проявляется симптомами ринита, першения в горле, слезотечения.

Как должен действовать провизор в таком случае, ведь Cтандарт фармацевтической помощи «COVID-19» (Приказ МЗ Украины от 13 марта 2020 года № 663) гласит: «…при обращении лиц с жалобами со стороны респираторной системы, провизор (фармацевт) должен выяснить наличие / отсутствие характерных симптомов (кашель, лихорадка, затрудненное дыхание) и поставить вопрос о истории поездок в страны с местной передачей COVID-19 и контактов с инфицированными SARS -CoV-2 людьми. Если ответы отрицательные (риск заражения SARS-CoV-2 маловероятен), пациенту оказывается помощь согласно протоколам провизора (фармацевта) при отпуске безрецептурных лекарственных средств. При наличии симптомов (кашель, лихорадка, затрудненное дыхание) и отсутствия истории поездок в инфицированные регионы и контактов с инфицированными людьми (риск заражения SARS-CoV-2 маловероятен) лицу предоставляется помощь в соответствии с протоколами провизора (фармацевта) при отпуске безрецептурных лекарственных средств, при необходимости граждане направляются к врачу…».

Но провизор вполне может провести дифференциальную диагностику: порекомендовать такому пациенту антигистаминный препарат быстрого действия. Если спустя пол часа-час симптомы исчезнут — это аллергия, а, если нет, тогда к врачу.

Направить к врачу нужно и пациента с аллергией – доктор уточнит диагноз, и, определив, что именно вызвало такую реакцию, сможет назначить адекватное лечение.

Наиболее частые симптомы аллергии

Аллергический ринит – самый распространенный симптом. Сейчас АР страдает более полумиллиона людей на планете –10-25% всего населения.

Крапивница – дерматит преимущественно аллергического генеза. Для крапивницы характерна сыпь в виде бледно розовых уртикарий/пятен, которые очень сильно зудят. На сегодняшний день хронической крапивницей страдает до 3% населения, а эпизоды острой крапивницы на протяжении жизни испытывают 15-20% людей.

Механизм развития аллергической реакции немедленного типа

Попадая в организм человека, аллерген контактирует с тучной клеткой – мастоцитом, в следствие чего вырабатываются антитела, которые оседают на поверхности мастоцита, затем выделяется гистамин. Так происходит дегрануляция тучных клеток.

Что же такое гистамин и для чего он нужен?

На самом деле, гистамин – очень важный медиатор, который активирует гистаминовые рецепторы. Напомню, что рецептор – это либо огромная белковая молекула, либо несколько белковых молекул, объединенных в некую структуру. Это важное обстоятельство для понимания того, что у гистамина есть несколько возможностей присоединиться к своему рецептору. Кроме того, важно, что гистамин не занимает все места на рецепторе, обеспечивая ему возможность контактировать и с другими биологически активными веществами.

Всего существует 4 типа гистаминорецепторов. Расположены они в разных органах и системах: в центральной нервной системе, в бронхах и мелких бронхах, в сосудистой стенке, сердечной мышце, желудке (поэтому блокаторы H2 используются для лечения гастрита и язвенной болезни. Всего выделяют три группы рецепторов гистамина H1, H2 и H3), кишечнике, поджелудочной железе и тканях легкого.

Другими словами, гистамин есть везде, а значит он может воздействовать практически на все наши органы. Именно поэтому проявления аллергии столь разнообразны.

Таким образом, гистамин – ключевой медиатор аллергических реакций немедленного типа, благодаря которому встреча с аллергеном не пройдет не замеченной, а уже через 15 минут проявится кашлем, слезотечением, чиханием и зудом.

В лечении аллергии АГП используются длительно. При хронической крапивнице, например, их дозы можно увеличивать в 4-5 раз, а в некоторых случаях – и в10 (!) раз.

Почему АГП иногда не работают?

Поскольку молекула рецептора гистамина гораздо больше молекулы самого гистамина и гистаминоблокатора, в целом ряде случаев даже самые хорошие препараты не дают 100% эффекта, поскольку невозможно заблокировать рецептор полностью – место для гистамина еще остается. Тем не менее, на фоне гистаминоблокатора медиатор гистамин работает гораздо менее интенсивно, не имея возможности проявить весь свой потенциал.

Другими словами, подобрать антигистаминный препарат так, чтобы он был одинаково эффективен для всех пациентов, бывает сложно. Нужно объяснять пациентам, что проблема не в препарате, а в самой физиологии аллергии.

Что определяет эффективность АГП?

На клеточной мембране расположено колоссальное количество рецепторов. К примеру, на мембране тромбоцитов 12 различных типов рецепторов. Точно так же и на мембранах других клеток, кроме гистаминорецепторов, рядом находятся холинорецепторы, серотониновые рецепторы, адренорецепторы и другие. Это значит, что на поверхности белковой молекулы найдется место для связывания с гистаминоблокатором не только рецептора гистамина – вероятность того, что он свяжется с рецепторами серотонина, холина и другими, не исключается. Это, в свою очередь, повышает риски развития нежелательных побочных эффектов. Поэтому, чем выше избирательность действия на гистаминорецепторы, тем лучше препарат: он обладает большей эффективностью и меньшей вероятностью побочных нежелательных эффектов.

К примеру, если препарат будет воздействовать на холинорецепторы, это может существенно изменить функционирование центральной нервной системы – человек будет ощущать вялость, сонливость, апатию. А, поскольку ацетилхолин является основным медиатором, который влияет на функцию памяти, внимания и обучаемость, такое побочное действие игнорировать нельзя. Кроме того, с большой вероятностью можно ожидать и малоприятные эффекты со стороны других органов и систем: сужение зрачков, синдром сухого глаза, сухость во рту, тахикардия, кишечные спазмы и запоры, задержка мочи. А со стороны сосудов – уменьшение агрегации тромбоцитов и снижение тонуса, что приводит к снижению артериального давления (а это часто неуместно).

Какие АГП не включены в международные протоколы и почему

На сегодняшний день существует 2 поколения антигистаминных препаратов. Лучшими признаны представители II поколения. Но, поскольку их предшественники остаются на фармацевтическом рынке, нужно помнить о некоторых их недостатках.

Химическая структура препаратов I поколения похожа на структуру М-холинергических рецепторов, транквилизаторов, нейролептиков и гипотензивных средств. Именно это сходство и приводит к целому ряду побочных эффектов – седативному и холинолитическому.

Поскольку эти лекарственные средства (ЛС) еще и обладают низкой селективностью, они не рекомендуются международными протоколами для лечения симптомов аллергии.

Преимущества современных антигистаминных препаратов

Прежде всего, современные АГП обладают прекрасной фармакокинетикой:

• быстро всасываются (отсутствует связь абсорбции с приемом пищи);
• прием – 1 раз в сутки;
• достаточная продолжительность основного эффекта.

Кроме того, эти препараты не обладают седативным эффектом и не влияют на когнитивные функции, поскольку не проникают через гематоэнцефалический барьер (или проникают незначительно).

Они обладают высокой специфичностью и родственностью к H1-рецепторам. И самое важное, что, помимо противоаллергического, они оказывают противовоспалительное действие!

Дополнительные преимущества АГ препаратов II поколения – активных метаболитов:

• минимальное лекарственное взаимодействие;
• независимость эффекта от генотипа системы цитохромов;
• независимость эффекта от функционального состояния печени.

Что могут лучшие молекулы?

Среди прочих представителей II поколения АГП выделяется дезлоратадин. Он, помимо всех преимуществ лекарственных средств этого класса, имеет собственное – дезлоратадин не взаимодействует с продуктами питания, в том числе и с грейпфрутовым (или мультивитаминным) соком.

Препараты дезлоратадина могут назначаться пациентам с нарушениями функции печени и с сопутствующими заболеваниями, поскольку эта молекула не обладает потенциалом взаимодействия с другими лекарствами. Это значит, что человек может продолжать принимать назначенную терапию без риска снижения эффекта или возникновения побочных действий других лекарств.

Влияние на скорость всасывания и биодоступность

Сонливость, нарушение концентрации внимания, память – неизбежное вияние АГП?

Сонливость – это проявление угнетающего действия на центральную нервную систему человека. Именно этот показатель часто является препятствием для назначения фармакотерапии для снятия симптомов аллергии, но разные препараты обладают различной степенью вероятности появления этого эффекта.

Сонливость на фоне приема разных антигистаминных ЛС

Конечно, сонливость опасна своими негативными последствиями – снижается быстрота реакции, может нарушаться координация движений, а это повышает риски травматизации, снижает способность к обучению.

Полезный «побочный» эффект современных АГП

Не все действия антигистаминных препаратов II поколения связаны с блокадой гистаминорецепторов, некоторые молекулы способны на большее! Так, в исследованиях in vitro дезлоратадин продемонстрировал наряду со своими антиаллергическими эффектами, противовоспалительные свойства. Это проявляется блокадой выделения провоспалительных цитокинов, таких как IL-4, IL-6, IL-8 и IL-13, мастоцитов/базофилов человека, а также угнетением экспрессии молекул адгезии, таких как P-селектин.

Это позволяет препаратам активным метаболитам быть одинаково эффективными в любых формах и при любых проявлениях аллергии, что показано в многочисленных научных исследованиях.

Таблица сравнения антигистаминных препаратов

Вместо резюме – бонус для провизоров

Для того, чтобы рекомендовать тот или иной препарат персонифицированно, нужно знать, что еще пациент принимает в данное время, и выяснить конкретные взаимодействия между ЛС. Для этого можно воспользоваться бесплатной электронной базой Drugs.com. К примеру, для дезлоратадина в этой базе показано всего 11 умеренных лекарственных взаимодействий и 3 незначительные. И есть указание на то, что данных о взаимодействии с алкоголем не имеется. Другими словами, не было ни одного сообщения о нежелательном взаимодействии дезлоратадина с алкоголем или о потенциировании его действия.