Категория: Бизнес

Ведение пациента с ринитом и риносинуситом в аптеке

Дата публикации: 22 декабря 2020 11:20
Количество просмотров: 4357

Татьяна Стасенко

Журналист, редактор The PharmaMedia

В феврале 2020 года Европейское ринологическое общество (European Rhinologic Society) опубликовало обновленные рекомендации по лечению острого и хронического риносинусита и назальных полипов у пациентов разных категорий.

В отличии от предыдущей редакции Рекомендаций, EPOS-2020 созданы не только для врачей, но и для фармацевтов, среднего и младшего медицинского персонала и пациентов. В документе представлена схема ведения больных с острым риносинуситом (ОРС) и хроническим риносинуситом (ХРС), которая охватывает три звена:

ответственное самолечение;
первичная медицинская помощь;
вторичная и специализированная медицинская помощь.

Это было сделано впервые. Ниже, представлен обзор изменений, внесенных группой EPOS-2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal holyps) в отношении ринита и риносинусита и схема ведения пациента с такой проблемой в аптеке.

Как сегодня трактуются понятия

Все, конечно, начинается с определения понятий самого заболевания, которые могут меняться по мере появления новых сведений о нем.

На сегодняшний день:

острый риносинусит – воспаление носа и приносовых пазух с длительностью симптомов менее 12 недель, являющееся следствием острой респираторной вирусной инфекции/простуды;
хронический риносинусит – воспаление носа и приносовых пазух длительностью симптомов более 12 недель без полной регрессии;
рекурентный (рецидивирующий) ОРС – повторяющийся ОРС 4 или более раз в году после периодов полного отсутствия симптомов.

Кроме того, выделяются 3 клинические формы ОРС, которые составляют 3 последовательные стадии развития патологического процесса при ОРС:

острый вирусный риносинусит, или обыкновенная простуда, при которой длительность симптомов не превышает 10 дней;
острый поствирусный риносинусит, который характеризуется увеличением выраженности симптомов через 5 дней или их сохранением более 10 дней с продолжительностью менее 12 недель;
острый бактериальный риносинусит, вызванный бактериальной инфекцией и длящийся до 12 недель.

В зависимости от формы ОРС, назначается та или иная терапия.

Как же дифференцировать ринит и риносинусит в условиях аптеки?

На самом деле, пациент неплохо справляется с появившимся насморком и самостоятельно, но при этом все равно не обойдется без аптеки.

Поэтому для того, чтобы отпустить нужное лекарственное средство, провизорам и фармацевтам важно уметь различать формы этого заболевания. Для облегчения этой задачи были разработаны специальные опросники для фармацевта.

Вопросы для оказания помощи в лечении ОРС (по материалам, представленным Картером и соавт.)

Вопрос	Наблюдение
Ваши симптомы проявляются с одной стороны носовой полости?	Односторонние симптомы, которые возникли недавно – причина направления к врачу!
Какие симптомы вас беспокоят?	Необходимо проверить следующее: заложенность носа и/или обструкция, ринорея, боль в области лица, снижение или утрата обоняния, кашель.
Какой из симптомов основной?	Необходимо выявить самый неприятный симптом для пациента.
У вас есть заложенность носа?	Проверьте: является ли заложенность односторонней, поочередной или двусторонней. Поочередная или двусторонняя заложенность обычно возникает в следствии воспаления.
Выделения из носа: прозрачные, водянистые или слизисто-гнойные?	Прозрачные двусторонние позволяют предположить аллергию, гнойные – риносинусит.
Как долго у вас эти симптомы?	При хроническом РС, обычно, более 3-х месяцев.
Эти симптомы постоянно присутствуют или время от времени?
Был ли у вас ранее диагностированы риносинусит, сенную лихорадку или аллергический ринит?
Вы можете предположить какие факторы вызвали эти симптомы?	Рассмотрите варианты: пребывание на открытом воздухе в сезон цветения, контакт с животными, веществами на работе или дом.
Есть ли какие-то болевые ощущения в области лица?	Боль в этой области позволяет предположить риносинусит в сочетании с назальными симптомами.
Есть ли такие симптомы как: чихание, зуд в носу, слезоточение или зуд в глазах?	Эти симптомы допускают наличие аллергии.
Были ли какие-нибудь гормональные изменения?	Беременность, менструация, оральная контрацепция и гипотериоз могут вызывать симптомы ринита
Используете ли вы безрецептурные назальные противозастойные средства для местного использования?	Длительное использование назальных противозастойных средств может вызывать заложенность носа (медикаментозный ринит).
Используете ли вы какие-либо другие лекарственные средства?	К примеру, бета блокаторы, аспирин или НПВС и как часто?

Итак, можно сделать следующие выводы.

Некоторым пациентам, которые консультируются с фармацевтом, врач ранее поставил диагноз риносинусита или аллергического ринита, другие провели соответствующую самодиагностику, а некоторые и вовсе не имели диагноза или диагноз был поставлен неверно.
Общие симптомы нескольких состояний – простуда, поствирусный ОРС, аллергический ринит или ХРС – похожи между собой и их могут перепутать как пациенты, так и фармацевты.
Пациент должен сообщить о симптомах и их длительности.
Наличие заложенности носа, ринореи, боли или давления в области лица, снижение обоняния обычно характерны для риносинусита.
У детей утрата обоняния менее важна, но частым симптомом при заболевании может быть кашель.
Наличие зуда в носу, ринорея, чихания, а также симптомов, связанных с глазами, обычно ассоциируется с аллергическим ринитом.

Оценка ринита риносинусита в условиях аптеки

Диагноз	Симптомы и течение заболевания	Назначения
Острый вирусный риносинусит (простуда)	Все возрастные группы; длительность: 5-10 дней; сезон: чаще, осень/зима. Симптомы: назальная обструкция и/или ринорея, чихание (иногда приступы), зуда в носу и глазах нет.	Антигистаминные препараты, анальгезирующие, деконгестанты (комбинация), фитотерапия, цинк, витамин С. Избегать приёма антибиотиков!
Острый поствирусный риносинусит	Все возрастные группы; длительность: ˃10 дней и ˂3 месяцев; сезон: чаще, осень/зима. Симптомы: назальная обструкция, передняя или задняя слизисто-гнойная ринорея, боль или давление в области лица, снижение обоняния, кашель (особенно у детей), нет зуда в носу и глазах и конъюнктивита.	Интраназальные кортикостероиды (ОТС), фитотерапия, деконгестанты, спрей/промывание носа NaCL. Избегать приёма антибиотиков!
Хронический риносинусит	Взрослые среднего возраста; длительность ˃3 мес., иногда с обострениями. Вне сезона. Симптомы: назальная обструкция, передняя или задняя слизисто-гнойная ринорея, боль или давление в области лица, снижение обоняния.	Направление к семейному/ЛОР-специалисту. Интраназальные кортикостероиды (ОТС), промывания солевым раствором. Избегать приёма антибиотиков и факторов обострения ХРС!
Аллергический ринит	Дети и молодые люди; длительность: переменная (месяцами или рецидивы время от времени); сезон: с марта по ноябрь. Симптомы: ≥2 из следующих: в течение ˃1 часа большинство дней, водянистая передняя и задняя ринорея, чихание (приступы), назальная обструкция, зуд в носу, ±конъюнктивит.	Лечение в соответствии с клиническим протоколом для АР.

Кроме того, провизор или фармацевт может почерпнуть для себя полезную информацию, ознакомившись с методикой применения назальных спреев и капель, предложенной группой EPOS 2020.

Методика применения капель и спрея (EPOS 2020)

Назальные лекарственные средства	Перед употреблением спрея/капель	Положение головы	Направление для распыления/наконечника-дозатора	Свободная ноздря	Схема дыхания во время применения	После использования
Назальный спрей	Осторожно очистить н/пазухи от слизи. Энергично встряхнуть спрей. Снять колпачок.	Вертикальное положение	Аккуратно вставить наконечник спрея в одну ноздрю. Направить дальше от н/перегородки. Использовать левую руку для распыления препарата в правую ноздрю, и наоборот, чтобы распылить лс дальше от перегородки.	Ноздрю, в которую не впрыскивается препарат, закрывать НЕ нужно.	На медленном вдохе впрыснуть спрей. Делать столько впрыскиваний, сколько порекомендовал врач.	Вынуть наконечник спрея и выдохнуть через рот. Повторить те же манипуляции со второй ноздрей. Флакон-спрей должен быть очищен в соответствии с указаниям, а крышку следует заменить.
Капли в нос	Осторожно очистить н/пазухи от слизи. Энергично встряхнуть флакон с каплями.	В положении лежа на спине, подбородок должен быть высшей точкой головы.			При нормальном дыхании закапать необходимое количество препарата в каждую ноздрю.	Удерживать это положение в теч.2мин после закапывания. Пипетку очистить в соответствии с указаниями для данного изделия.

Назальные сосудосуживающие средства

Назальные деконгестанты (в каплях и спрее) способны уменьшать симптомы заложенности носа.
Однако сосудосуживающие средства применяются симптоматически и должны использоваться только краткосрочно.
Сосудосуживающие средства в краткосрочной перспективе не повышают риск возникновения побочных эффектов у взрослых.
Назальные сосудосуживающие средства могут быть эффективными в улучшении мукоцилиарного клиренса в острой фазе заболевания.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что многоразовые дозы сосудосуживающих средств могут осуществлять небольшое позитивное влияние на субъективные показатели заложенности носа у взрослых, страдающих простудными заболеваниями.

Препараты для лечения острого ринита

Деконгестанты (ксилометазолин, альфа-адреностимуляторы) – сужают кровеносные сосуды слизистой оболочки полости носа, снимая, таким образом отек и гиперемию носовой оболочки, что облегчает носовое дыхание.

Системные деконгестанты, как правило, входят в состав комбинированных препаратов для лечения простуды.

Местные деконгестанты практически не абсорбируются. Концентрации препарата в плазме крови настолько ничтожны, что не определяются современными аналитическими методами.

В зависимости от длительности действия различают три вида декондестантов:

короткого действия (до 4-6 часов) – нафазолин, тетризолин – эти препараты вызывают сухость носа, поэтому применяются реже;
средней продолжительности (8-10 часов) – ксилометазолин;
длительного действия (до 12 часов) – оксиметазолин.

Что касается мукоцилиарного клиренса (МКЦ), нужно заметить, что многие деконгестанты имеют в своем составе вспомогательное вещество – сорбитол. Такая комбинация способствует увлажнению слизистой, защищая от вирусов; увеличивает вязкость субстрата (что улучшает МЦК); препятствует стеканию препарата в носоглотку.

Безусловными преимуществами местной терапии, конечно, следует отнести:

непосредственный контакт препарата со слизистой оболочкой носа и носоглотки;
возможность создать локально высокую концентрацию в тканях при малой общей дозе препарата;
отсутствие или минимальное системное воздействие.

Оптимальный топический препарат должен:

иметь значительный лечебный эффект (этиотропный, патогенетический, симптоматический);
не иметь местного негативного или нежелательного воздействия;
не оказывать резорбтивного влияния.

Поскольку острый риносинусит является преимущественно вирусным заболеванием с небольшим процентом (0,5-2,0%) прогрессирования к бактериальной инфекции, антибиотики, как правило, не показаны.

Расширение компетенций фармацевта

Таким образом, на современном этапе EPOS определяют важную роль фармацевта в соблюдении руководящих принципов, обеспечивающих надлежащее назначение и рекомендации оптимальних схем лечения.

Привлечение фармацевтов к оказанию услуг при легких заболеваниях является инновационной стратегией, оправдывающей себя сейчас, во время пандемии COVID-19. Это уменьшает количество посещений пациентами врачей и позволяет расширить общий доступ к первичной медицинской помощи.

Фармацевт часто является медицинским специалистом первого контакта, компетентным предоставить полную поддержку в симптоматическом лечении верхних дыхательных путей, учитывая предпочтения пациента и направляя к врачу, если это необходимо.

Кроме рекомендаций по схеме приема, фармацевты должны информировать пациента о возможных побочных эффектах лекарственного препарата, описывать меры профилактики и контроля инфекций, среди которых гигиена рук и дыхательных путей, и предоставлять информацию о путях передачи инфекции.

основные группы лекарственных препаратов для лечения ринита