Кардіотоксичність ліків: чи можна з цим впоратись?

Знати напам`ять перелік всіх фармпрепаратів, що можуть пошкодити серце, неможливо, тим більше, що не завжди можна запобігти таким наслідкам заміною або скасуванням ЛЗ (як при застосуванні протиракових препаратів).

Але, знаючи основні принципи цього явища, провізор може суттєво підвищити безпеку клінічної фармакотерапії.

Про найголовніші аспекти цієї важливої теми, розповів доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Микола Хайтович.

Чи існують «препарати-табу» для людей з кардіальною патологією?

Кардіотоксичність відноситься до дозозалежних (тип А) прогнозованих несприятливих побічних ефектів багатьох лікарських засобів, особливо тих, які мають вузький терапевтичний індекс, такі як, приміром, амітриптилін, теофілін, доксорубіцин та інші хіміотерапевтичні препарати.

Відомо, що пацієнти, які лікувались від злоякісних пухлин, частіше, ніж їх однолітки, вмирають від інфаркту міокарда, кардіоміопатії із застійною серцевою недостатністю. Адже медикаментозне лікування раку пов’язане з ускладненнями з боку серцево-судинної системи.

Також кардіотоксичність виявляють:

• фторхінолони;
• макроліди (кларитроміцин);
• нейролептики;
• антигістамінні лікарські засоби;
• коксиби (зокрема, застосування рофекоксибу асоціювалося із збільшенням ризику інфаркту міокарда в 4–5 разів, через це він був вилучений зі світового ринку у 2004 році);
• прокінетик домперидон.

Механізми кардіотоксичності

В основі кардіотоксичності лежать кілька провідних механізмів:

• пряме пошкодження (за рахунок дії на деякі фосфоліпіди, насамперед кардіоліпін);
• електролітні порушення;
• алергічні реакції.

Найбільш широко вивчались механізми пошкодження серця цитостатиками: окисний і нітрозильний стреси; утворення білкових продуктів, які призводять до запалення кардіоміоцитів; порушення кальцієвого гомеостазу і апоптозу; набухання кардіоміоцитів; ядерне розщеплення; вакуолізація і зміни сигнальних шляхів.

Подовження інтервалу QT повʼязано з блокадою K + -каналів. Нейролептики внаслідок дисциркуляторних порушень викликають наростання проміжного набряку міокарда, який, поряд з міофіброзом, веде до розʼєднання контакту кровоносних капілярів і кардіоміоцитів, істотно погіршуючи трофіку останніх. Патологічні зміни у позаклітинному матриксі і в мікроциркуляторному руслі серцевого мʼяза ведуть до серйозних пошкоджень його паренхіми. Так, по мірі подовження термінів лікування нейролептиками неухильно зростає й число атрофованих кардіоміоцитів.

Як виявляється клінічно кардіотоксичність ЛЗ?

Кардіотоксичність ліків клінічно може виявлятись відразу після прийому препарату – нападами серцебиття, появою тахікардії або шлуночкової екстрасистолії та/або може мати віддалені наслідки: подовження інтервалу QT на ЕКГ, що асоціюється із порушенням ритму за механізмом ріентрі (re-entry) та може асоціюватись із нападами синкопе та навіть раптовою смертю. Аритмія типу «пірует» – ця форма поліморфної шлуночкової аритмії з характерними змінами комплексу QRS часто зустрічається при подовженні інтервалу QT.

Що відомо про кардіотоксичність сучасних антигістамінних лікарських засобів?

Антигістамінні препарати – основні засоби терапії алергічних захворювань. Відповідно до класифікації, запропонованої експертами Європейської академії алергології та клінічної імунології, їх поділяють на антигістамінні засоби першого (седативні) і другого (неседативні) покоління. Кардіотоксичними є антигістамінні лікарські засоби 1 покоління (мебгідролін, дифенгідрамін, клемастин, ципрогептадин, хлорпірамін тощо), які маючи високу ліпофільність, легко проходять через гематоенцефалічний бар’єр. Також вони блокують М-холінорецептори, α-адренорецептори, серотонінові і брадикінінові рецептори. Тому вони протипоказані пацієнтам з глаукомою, хворим на бронхіальну астму та людям з хворобами серцево-судинної системи.

Застосування АГ-препаратів другого покоління значно небезпечніше. Сучасні антигістамінні препарати другого (або останнього) покоління мають високу специфічність і спорідненість з Н1-рецепторами, у них відсутні седативний і холінолітичний ефекти.

Вони також відрізняються за фармакокінетичними проявами і поділяються:

• на такі, що метаболізуються (цетиризин, лоратадин тощо);
• активні метаболіти (левоцетиризин, дезлоратадин тощо).

Метаболізм цетиризину чи лоратадину може уповільнюватись при вживанні пацієнтом інгібіторів метаболізму (протигрибкових засобів, еритроміцину, грейпфрутового соку тощо), що може зменшувати виведення ліків і викликати кардіотоксичність.

Наприклад, ебастин – субстрат CYP3A4 і тому інгібітори даної ізоформи суттєво підвищують його концентрацію в крові, що асоціюється із небезпекою розвитку аритмій.

При використанні активних метаболітів антигістамінних засобів другого покоління ризик кардіотоксичності значно нижчий. Наприклад, фексофенадин, на відміну від свого попередника терфенадину, не асоціюється із життєвонебезпечними серцевими аритміями, але до побічних проявів фексофенадину також відносяться тахікардія та відчуття серцебиття.

Дуже рідко, але повідомлялося про тахікардію та відчуття серцебиття під час прийому дезлоратадину.

Персоналізовані аспекти кардіотоксичності деяких лікарських засобів

Прокінетичний засіб домперидон відрізняється широким терапевтичним індексом і в звичайних умовах добре переносяться, однак, якщо його вживати разом із верапамілом (інгібує транспортер Р-глікопротеїн) або кетоконазолом (інгібітор цитохрому Р450 3А4), то це спричиняє збільшення біодоступності та уповільнення виведення домперидону із організму та веде до подовження інтервалу QT.

Крім того, побічні ефекти домперидону асоціюють із поліморфізмом промоторного регіону гену ADRA1D.

Як зменшити токсичний вплив ліків на серце?

Запобігання кардіотоксичності вимагає ретельного відбору і раціонального застосування потенційно кардіотоксичних ліків:

• мінімальна доза;
• уникнення комбінацій лікарських засобів, здатних збільшити ризик;
• лікарський контроль за пацієнтами, які приймають потенційно кардіотоксичні лікарські засоби;
• співпраця лікаря та спеціаліста фармації при призначенні фармакотерапії. Особливо, коли йдеться про пацієнтів з поліморбідними станами.

Адже сучасні знання клінічної фармакології дозволяють вчасно вжити заходів, аби зменшити токсичні ефекти фарпрепаратів. І навіть профілактувати їх. Приміром, сьогодні вже доведено, що раннє призначення інгібіторів АПФ/блокаторів ангіотензинових рецепторів/бета-адреноблокаторів забезпечує профілактику кардіотоксичності доксорубіцину.