Антикоагулянти і COVID-19: ефект, ризики і правила безпеки

Як працюють антикоагулянти та які застереження має зробити провізор, відпускаючи ці ліки, Pharma.net.ua розповіла кандидат медичних наук, доцент кафедри фармакології з клінічною фармакологією Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України Оксана Драпак.

Хто призначає і контролює прийом антикоагулянтів у пацієнтів з коронавірусною хворобою

У зв’язку з тим, що застосування антикоагулянтів пов’язане із підвищеним ризиком розвитку кровотечі, підбір препарату та його дози, а також моніторинг ефективності та безпеки лікування повинен здійснювати лікуючий лікар. Проте, в умовах значного поширення коронавірусної хвороби доступ до сімейного лікаря ускладнюється, до того ж постійно зростає кількість хворих. А до схем лікування пацієнтів із середньо-важким та навіть важким перебігом, обов’язково повинні входити препарати із групи антикоагулянтів (за відсутності протипоказів), що передбачено протоколом «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)», затвердженим МОЗ України. На сьогодні абсолютна більшість людей отримує лікування амбулаторно. Отже, за таких складних умов роль провізора в попередженні розвитку ускладнень і в позитивному результаті лікування стає максимально важливою. На жаль, нерідко можна стати свідком ситуації, коли пацієнт самостійно призначає собі для лікування коронавірусної інфекції препарати, які приймала його дружина/брат/знайомий, і в цьому випадку саме фармацевтичний працівник може в прямому сенсі врятувати такого «просунутого» клієнта від смерті.

Антиагреганти, антикоагулянти та фібринолітики: механізм дії

Усі препарати, що пригнічують згортання крові, за механізмом дії поділяються на три групи:

• антиагреганти (низькодозований аспірин, клопідогрель та ін.) впливають на клітинний компонент тромбу – тромбоцити. Використовуються переважно для профілактики ускладнень серцево-судинних захворювань. Випускаються у таблетованих формах для перорального прийому;
• антикоагулянти (прямі – гепарини, дабігатран, аргатробан, бівалірудин і т.п. і непрямі – варфарин) – попереджують утворення фібрину шляхом пригнічення окремих факторів із каскаду згортання крові, використовуються переважно з метою попередження розростання вже існуючих тромбів, а також з метою профілактики попередження їх утворення при захворюваннях чи станах із високим ризиком тромбоутворення. Доступні у пероральних та ін’єкційних формах;
• фібринолітики (альтеплаза, стрептокіназа) – руйнують вже сформовані тромби, розщеплюючи фібрин, і відновлюють кровотік у перекритих судинах.

Якщо порівнювати згадані групи препаратів із різними видами зброї, то по інтенсивності впливу на гемостаз антиагреганти – це „пістолет”, що може зберігатися вдома і захистить власника при потребі (розраховані для тривалого прийому, контроль здійснюють при планових візитах до лікаря). Антикоагулянти – це „базука” (руйнівна зброя, потребує фахового призначення при наявних показах до застосування, ризик розвитку кровотечі при їх застосуванні вищий, застосовують в стаціонарі і амбулаторно, переважно потребують регулярного нагляду і суворого контролю стану крові). Фібринолітики – це „бомба”, що повністю знищує противника, проте є дуже руйнівною і може принести користь лише у випадку застосування добре вишколеними професіоналами (призначають винятково в стаціонарі у визначених часових рамках, попередньо встановивши/усунувши всі ризики кровотеч).

Антикоагулянти непрямої і прямої дії

Розглянемо основні групи антикоагулянтів, особливості їх застосування, а також переваги та недоліки, про які варто попередити відвідувача аптеки.

Антикоагулянти непрямої дії – це препарати, що пригнічують вітамін К-залежний синтез II, VII і Х факторів коагуляції в печінці. До цих лікарських засобів належать варфарин, неодикумарин, фенілін. Їхньою особливістю є повільний розвиток ефекту. Зокрема, варфарин повністю проявляє антикоагулянтну дію лише на 5-7 день від початку прийому (за необхідності негайного пригнічення тромбоутворення призначають варфарин одночасно із гепарином). Антикоагулянти непрямої дії застосовують для тривалого (протягом місяців) пригнічення коагуляції при тромбозах, емболіях, пошкодженнях клапанів серця, передсердній аритмії та після інфаркту.

Переваги препаратів цієї групи: доступність пероральних форм, низька ціна, можливість за потреби застосувати антидот – вітамін К. До недоліків цих ЛЗ можна віднести малу широту терапевтичної дії (їх дуже легко передозувати, тому дози підбирають, орієнтуючись на показники згортання крові), необхідність частого контролю показників згортання (протромбіновий індекс) та значну взаємодію з іншими препаратами (відома взаємодія варфарину із 588 ЛЗ, із них взаємодія зі 134 препаратами може мати суттєвий вплив на результат лікування чи розвиток ускладнень!). Часто застосування варфарину разом із іншими ЛЗ вимагає корекції дози: підвищення при призначенні фенобарбіталу, карбамазепіну чи рифампіцину і зниження при вживанні азитроміцину, флюконазолу, аміодарону. Антибактеріальні препарати також підвищують ризик кровотечі у пацієнтів на варфарині, бо пригнічують нормальну мікрофлору кишківника, яка забезпечує синтез вітаміну К. Препарат не можна призначати вагітним жінкам.

Антикоагулянти прямої дії безпосередньо пригнічують активовані фактори згортання в крові. До цієї групи належать гепарини (нефракціонований гепарин та низькомолекулярні гепарини – фраксипарин, еноксапарин, дельтапарин), прямі інгібітори тромбіну (дабігатран, аргатробан та бівалірудин). Вони діють швидко, проте потребують парентерального введення. Гепарин можна вводити внутрішньовенно та підшкірно і лише в умовах стаціонару. Низькомолекулярні гепарини застосовують 1-2 рази на день лише під шкіру у навколопупкову ділянку, допускається лікування ними в амбулаторному режимі. Препарати можна застосовувати у лікуванні вагітних жінок. Основні ризики пов’язані із розвитком кровотеч, тому необхідно моніторувати кількість тромбоцитів та параметри згортання крові, зокрема частковий тромбопластиновий час. При розвитку кровотечі застосовують антидот – протаміну сульфат.

Найбільш безпечними сучасними антикоагулянтами з огляду на ризик виникнення кровотеч є група прямих інгібіторів активованих факторів згортання (тромбіну – дабігатран, активованого Х фактора – рівароксабан, апіксабан).

Перевагами цих препаратів є висока ефективність при пероральному застосуванні, значно менша взаємодія з іншим препаратами, зокрема антибіотиками, нижча частота кровотеч, а також відсутність необхідності постійного моніторингу показників згортання крові. Ці засоби використовують для профілактики утворення тромбів та контролю прогресування вже існуючих. Вони є найбільш безпечною альтернативою непрямим антикоагулянтам.

Побічна дія препаратів, що пригнічують згортання крові – не забудьте попередити клієнта

Основним побічним ефектом таких лікувальних засобів є кровотечі. Тому ці препарати протипоказані пацієнтам із ознаками схильності до кровотеч, зокрема частими носовими кровотечами, чи підозрою на внутрішню кровотечу (випорожненнями чорного кольору чи червоне забарвлення сечі, різке зниження артеріального тиску і підвищена частота серцевих скорочень, виражена загальна слабкість, тремор, головокружіння). Обов`язково попередьте пацієнта: якщо перераховані ознаки розвинулися на тлі прийому антикоагулянтів, то необхідно припинити подальший прийом препарату та негайно звернутися до лікаря! В той же час поява синця у місці ін’єкції чи відчуття печіння є нормальною реакцією на введення препаратів гепарину, тому хвилюватися не варто.

Протипокази до прийому препаратів, що пригнічують згортання крові

• Гепатит.
• Цироз печінки.
• Алкоголізм.
• Тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів.
• Виразки шлунково-кишкового тракту.

Вкрай важливо пам’ятати і попередити пацієнта про заборону одночасного прийому антикоагулянтів разом із деякими популярними вітамінами та харчовими добавками, що знижують згортання крові, зокрема вітаміном Е (у високих дозах), ехінацеєю, гінгко білобою, часником(!), жень-шенем, омега 3 ненасиченими жирними кислотами.

Правила безпеки при прийомі антикоагулянтів

Для попередження виникнення кровотеч людям, що приймають препарати для розрідження крові, рекомендовано уникати діяльності, яка може призвести до пошкодження цілісності шкіри, порізів чи синців. Зокрема, на час прийому препаратів радять для гоління використовувати електробритву, м’яку зубну щітку та щадні рухи при чищенні зубів, уникати додаткового напруження під час природніх випорожнень, для чого збільшують в раціоні кількість рідини та їжі, багатої харчовими волокнами (овочі і фрукти). Якщо пацієнт користується зубними протезами, то слід обов’язково знімати їх на ніч. Заборонено під час терапії антикоагулянтами займатися видами спорту, що передбачають прямий фізичний контакт: бокс, карате, футбол.

Чи можна лікувати зуби під час прийому засобів, що впливають на згортання крові?

Окремою темою є відвідування стоматолога. Лікаря необхідно попередити завчасно про прийом засобів, що впливають на згортання крові. Тоді він, залежно від планованого об’єму втручання та препарату, який приймає хворий, вибере тактику, що може бути дуже різною: починаючи від відміни препарату і призначення його антидоту ( якщо відміни недостатньо) аж до перенесення візиту.

Корисно порадити пацієнту носити медичний браслет з написом препарату, який він приймає. Такий аксесуар полегшить надання людині невідкладної допомоги і зробить її максимально ефективною, дозволивши вчасно застосувати правильний антидот.