Применение ингаляционных муколитических средств: фармопека надлежащего качества

О рациональном использовании муколитических средств, в частности, с помощью современных ингаляционных методов доставки лекарств, рассказывает заведующая кафедрой фармакологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, академик Национальной академии наук высшего образования Украины, отличник образования Украины, председатель Киевского регионального отделения ВОО «Ассоциация фармакологов Украины», член Европейской ассоциации клинической фармакологии и фармакотерапии (EACPT), Международного союза фундаментальной и клинической фармакологии (IUPHAR), Британского общества фармакологов (BPS) Анна ЗАЙЧЕНКО.

Кашель – симптом, а не болезнь, однако пренебрегать им опасно

Кашель – одна из важнейших защитных реакций организма. В то же время кашель является основным симптом гриппа и большинства острых респираторных вирусных заболеваний и простуд. Поэтому лечение кашля как респираторного проявления определенного заболевания может потребовать дифференциальной диагностики, а затем консультации врача. Поэтому фармацевт должен предупредить обратившегося с такой жалобой посетителя аптеки о следующем:

Следует также помнить и о других угрожающих симптомах, при наличии которых нужно направить человека к врачу:

• кашель продолжается более недели и его интенсивность растет;
• кашель + повышенная температура 37,5-38°С в течение 2 недель и дольше;
• кашель + высокая температура – 38-39°С и выше в течение более 2 суток;
• кашель + одышка или боль в грудной клетке при дыхании;
• кашель + выделение густой зеленоватой мокроты;
• кашель + мокрота с примесями крови;
• обильное выделение мокроты;
• кашель сопровождается приступами удушья;
• кашель сопровождается слабостью, снижением массы тела;
• кашель + обильное потоотделением (особенно ночью), лихорадка;
• внезапный приступ интенсивного кашля;
• сильный кашель в течение часа без перерыва;
• изменение голоса.

Кашель можно лечить самостоятельно в случае:

• острых респираторных заболеваний;
• ларингита;
• трахеита;
• на начальных стадиях острого бронхита;
• в случае вдыхания раздражающих веществ при условии удовлетворительного общего состояния пациента (!)

Для повышения противокашлевой терапии фармацевт может рекомендовать посетителю аптеки ингаляции, относящиеся к древнейшим методам терапии. К слову, даже прогулки в хвойном лесу также являются лечебным процедурам благодаря содержанию в хвое фитонцидов и огромного количества эфирных масел, которые оказывают антимикробное воздействие мелкими фракциями, образующимися естественным образом, – испаряются с поверхности хвойных растений, насыщая воздух. Это обеспечивает достаточно ощутимое терапевтическое действие даже на пациентов с такими тяжелыми заболеваниями, как туберкулез и бронхиальная астма. На этом и основывается курортологическое/санитарно-курортное лечение. Кстати, наиболее эффективным в контексте лечения заболеваний дыхательной системы является сочетанное влияние морского бриза и фитонцидов хвойных растений.

В современной медицине применяют ингаляционную терапию с помощью лекарственных средств, доставляемых в органы-мишени специальными устройствами.

Небулайзерная терапия против кашля

Для улучшения взаимодействия лекарственных средств, в том числе муколитиков с клетками респираторного тракта, были разработаны специальные устройства – небулайзеры.

В основу небулайзерной терапии положена современная технология, позволяющая аэрозолю не просто достичь мелких бронхов, но и работать именно там, где рождается болезнь. Поэтому этот вид терапии сегодня успешно применяется во всем мире для повышения эффективности лечения многих заболеваний.

Главные преимущества небулайзерной терапии перед другими способами доставки лекарств:

• большая легочная биодоступность и возможность попадания в слабо вентилируемые отделы легких;
• обеспечение вдыхания больших доз препарата (например, при обострении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), когда вследствие сужения бронхов, отека слизистой оболочки и наличия мокроты значительно уменьшается легочная биодоступность);
• простая техника ингаляции, удобство применения, позволяющие проводить лечение дома;
• возможность длительной экспозиции ЛС;
• возможность достижения оптимальной дисперсности аэрозоля;
• отсутствие в составе пропеллентов, раздражающих дыхательные пути;
• незначительное оседание препарата в полости рта и гортанной части глотки;
• возможность использования в послеоперационном периоде (при иммобилизации или ограничении подвижности пациента) и у пациентов без сознания;
• возможность применения у пожилых пациентов и детей.

Распространенные ошибки и особенности применения небулайзеров

Перед началом курса небулайзерной терапии пациенту нужно тщательно объяснить все ее особенности.

1. Во-первых, относительно применения самого небулайзера.
2. Во-вторых, относительно выбора маски или мундштука (в каких случаях что применять);

• у детей старше 3-4 лет и взрослых для лечения заболеваний нижних дыхательных путей применяют мундштук, поскольку неплотное прилегание даже правильно подобранной маски к лицу уменьшает количество/дозу поступления лекарства в дыхательные пути;
• маску применяют у детей во время сна. Хотя большинство врачей склоняются к тому, что терапию следует проводить, когда ребенок бодрствует, ведь малыши часто просыпаются, и маска может их напугать.

Не следует заставлять ребенка дышать через небулайзер, когда он плачет и кричит. В таком случае лучше выбрать альтернативный способ введения лекарства.

Почему нельзя использовать минеральную воду для небулайзерной терапии?

Это очень распространенное заблуждение. Делать этого не следует по нескольким причинам:

• на сегодняшний день в Украине отсутствуют минеральные воды, одобренные для ингаляционного применения;
• минеральная вода нестерильна, поэтому есть определенный риск бактериальной контаминации раствора;
• минеральные воды содержат нелетучие кислоты (например, метакремниевую), которые не выводятся из легких, а также углекислый газ, который усиливает гипоксию.

В целом применение минеральной, кипяченой или дистиллированной воды не рекомендовано из-за риска возникновения отека слизистой дыхательных путей или бронхообструкции в условиях гиперактивности бронхов.

Можно ли комбинировать лекарства при применении небулайзерной терапии?

Нельзя (!) смешивать несколько препаратов в одной ингаляции, если это не предусмотрено врачом и инструкцией для медицинского использования этих средств!

Несовместимые комбинации растворов лекарства*

• Фенотерол + сальбутамол.
• Фенотерол+флютиказон.
• Флютиказон + будесонид.
• Флютиказон + ацетилцистеин.
• Флютиказон+амброксол.
• Амброксол + кромоглициевая кислота.

*Даже если препараты совместимы, не следует смешивать более двух активных веществ.

ТОП-5 вопросов о применении небулайзерной терапии

1. Что делать, если назначено несколько препаратов? При одновременном назначении нескольких лекарственных средств желательно соблюдать определенную последовательность и выдерживать паузу между приемами лекарства в 10-15 минут. Обычно первым применяют бронхолитик, после него через 10-15 минут – отхаркивающее средство и еще через 10-15 минут – противовоспалительный или противомикробный препарат.
2. Какие растворители использовать? Самым приемлемым растворителем для небулайзерной терапии считается изотонический раствор натрия хлорида (Na Cl), поскольку он имеет оптимальный диапазон pH, при котором молекулы лекарственных средств не будут разрушаться. Например, раствор Лазолвана для ингаляций не следует смешивать с другими растворами (например, щелочной солью для ингаляций) так, чтобы в сумме pH составлял более 6,3. Повышенный уровень pH может усилить способность к преципитации свободного основания амброксола гидрохлорида или привести к помутнению раствора.
3. Нужно ли подогревать раствор для ингаляции и как дышать во время процедуры? Перед процедурой рекомендуется подогреть ингаляционный раствор до показателей температуры тела в норме – 36,6˚С. Ингаляция производится в режиме обычного дыхания.
4. Нет ли риска возникновения эффекта «заболачивания» при лечении кашля с помощью небулайзерной терапии? Для предотвращения «заболачивания», особенно у маленьких детей, которые много времени проводят не двигаясь и не меняя положения тела во время сна, необходимо добавить в терапию лечебный или дренажный массаж. Такую лечебную процедуру должен выполнять опытный специалист! Взрослым полезно дополнительно выполнять лечебные дыхательные упражнения.
5. Можно ли применять муколитики ингаляционно у детей младшего возраста? В общем, их можно использовать в комплексном лечении детей с 2 лет. Но только по назначению врача после тщательного осмотра малыша.

На сегодняшний день накоплен опыт применения ингаляционных форм муколитиков для лечения неонатальной пневмонии.

В любом случае при применении такой тактики лечения для детей следует соблюдать определенные правила приема муколитиков:

• Не применять перед сном! Последний прием – не позднее 18:00, чтобы оставить достаточно времени для очищения дыхательных путей от разреженной мокроты.
• Провести эффективный дренаж через 30-60 минут после приема: вибромассаж, надувание мыльных пузырей, воздушных шаров или дыхательная гимнастика.
• Увеличить эффективность муколитической терапии при использовании пероральных средств можно благодаря потреблению большого количества жидкости (лучше чистой питьевой воды). Это облегчает отхождение мокроты.
• Чаще проветривать помещение: чистый увлажненный прохладный воздух уменьшает кашлевой рефлекс.