Антибиотики в лечении акне: никакой монотерапии!

Проанализировав данные клинических исследований и опросов, западные специалисты определили наиболее распространенные заблуждения относительно антибиотикотерапии акне.

Антибиотики в лечении акне: только в составе комбинированной терапии

Сложная патофизиология акне описывается вкладом четырех факторов –

1. гиперплазии сальных желез,
2. трансформациями в росте фолликул,
3. воздействием Propionibacterium acnes
4. и возникающими в результате этих трех факторов иммунно-воспалительными реакциями.

Механизмы действия лекарственных средств, используемых в терапии угревой болезни, направлены на коррекцию этих процессов.

Помимо гормональных средств важную роль в фармакотерапии акне играют топические и пероральные антибиотики: в дополнение к противомикробному, они также обеспечивают противовоспалительный эффект (предположительно путем ингибирования функций макрофагов и нейтрофилов и снижения выработки цитокинов). Однако накопилось немалое количество данных, свидетельствующих о растущей частоте нерационального использования антибиотиков в условиях угревой болезни.

Современные руководства рекомендуют назначение топических и пероральных антибиотиков в комбинации с местным бензоил пероксидом или\ и ретиноидом: это позволяет достичь лучших клинических результатов и снизить риск развития бактериальной устойчивости.

Некоторые исследования показали, что за период с 1978 по 1996 год уровень резистентности P. acnes увеличился с 20% до 62%. Также выяснилось, что у людей, получавших антибиотики для лечения угрей, отмечаются изменения в микрофлоре кожи, причем в самых неожиданных анатомических участках (например, S. pyogenes в ротоглотке), что чревато повышенным риском развития инфекций (например, верхних дыхательных путей).

Антибиотики в лечении акне: какие и с чем

Топические антибиотики могут использоваться при легких, умеренных или тяжелых случаях акне, но они не рекомендованы в режиме монотерапии.

Пероральные назначают уже в случае средне-тяжелой угревой болезни, но точно так же – в составе только в составе комбинированной терапии (с местным ретиноидом и \ или бензоил пероксидом). Ретиноиды назначаются с предельной осторожностью. Также в некоторых рекомендациях среди топических средств применяется азелаиновая кислота.

В наши дни на рынке можно найти множество комбинированных препаратов, содержащих оптимальные пропорции таких лекарств (например, бензоил пероксид + клиндамицин или третиноин + клиндамицин).

Считается, что клиндамицин предпочтительнее эритромицина, потому что он продемонстрировал в испытаниях более высокую эффективность и более низкий профиль устойчивости.

В условиях акне сравнивались и другие классы антибиотиков, в том числе тетрациклины, макролиды и некоторые тетрациклины, в частности второго поколения, но различия в их терапевтической эффективности пока не удалось подтвердить в масштабных РКИ (как и определить оптимальные пероральные дозы).

Таким образом, при выборе противомикробного продукта необходимо руководствуется профилем неблагоприятных эффектов, удобством применения и доступностью.

Использование тетрациклинов в лечение акне

Некоторые гайды рекомендуют в качестве терапии первой линии среднетяжелого акне пероральные препараты на основе доксициклина или миноциклина. (В Великобритании также применяют лимециклин.)

Каждый из этих тетрациклинов обладает уникальным профилем побочных эффектов. Когда используется какой-либо из них (обычно от 50 до 100 мг один-два раза в сутки), первостепенное значение имеют консультирование и мониторинг.

Так, использование доксициклина может привести к нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта – часто при длительном приеме этого антибиотика развивается медикаментозно-индуцированное повреждение пищевода, известное также как лекарственный эзофагит. Поэтому при назначении доксициклина пациентов обучают правильному применению препарата:

• запивать таблетки или капсулы большим количеством жидкости,
• оставаться в вертикальном положении в течение 60 минут после проглатывания (то есть препарат нельзя принимать перед сном).

Миноциклин же может привести к головокружению, реакциям гиперчувствительности, волчаночному синдрому и гепатиту.

Как долго – это слишком долго?

Отдельно исследователи выделяют проблему продолжительность лечения пероральными антибиотиками: по факту, при лечении угревой болезни их применяют значительно дольше, чем рекомендовано. Например, согласно одному из обзоров, 33,6% пациентов с угревой болезнью, лечившиеся ретиноидом + АБ, были вынуждены принимать антибиотик (в трети случаев это был миноциклин) в течение 1 года или дольше.

В то же время в современной клинической практике системные антибиотики рекомендовано применять от 6 недель до 1-2 месяцев после достижения клинического ответа (который обычно отмечается в течение 4-8 недель после начала лечения).

По данным американских экспертов, дерматологи выписывают за год около 7 миллионов рецептов на антибиотики – это самый высокий показатель на одного врача, чем среди врачей любой другой специальности (и их зарубежные коллеги не сильно отстают!). Однако существующий арсенал терапевтических средств, доступных дерматологам, позволяет эффективно лечить подавляющее большинство случаев акне без изнурительных месяцев или тем более лет применения пероральных антибиотиков.