Ретиноиды: хиты дерматологии, но также источники «побочек»

Одни из таких лекарств – ретиноиды, производные витамина А, завоевавшие популярность «в народе» средства для очистки кожи – со всеми вытекающими негативными, массовыми – и увы, незадокументированными должным образом — последствиями.

К сожалению, купить ретиноид на онлайн-маркете у нас все еще не проблема. Между тем, самолечение таким препаратом, пусть даже в виде «безобидного» крема, чревато серьезными последствиями для здоровья

Что такое ретиноиды и как они работают

Ретиноиды представляют собой обширную группу препаратов, «родственно» связанных с витамином А – все это производные ретинола.

В дерматологии эти соединения используются для лечения различных воспалительных заболеваний кожи, в косметологии – для борьбы со старением кожи. Некоторые из ретиноидов применяются также в онкологии.

Дерматотропные эффекты ретиноидов опосредуются через связывание и активацию рецепторов к ретиноевой кислоте (RAR) и ретиноидного X-рецептора (RXR), которые регулируют пролиферацию, дифференцировку и апоптоз клеток. Т.е. эти лекарственные соединения вмешиваются в контроль клеточного роста и дифференциации зрелых тканей. Ретиноиды также играют роль в иммуномодуляции, обладают противовоспалительным действием и активируют гены-супрессоры опухолей.

Что важно в контексте дерматологии, так это то, что эти вещества стимулируют клеточную активность кератиноцитов, фибробластов, меланоцитов и пр. Взаимодействуя с рецепторами внутри кератиноцитов, ретиноиды способствуют их пролиферации, усиливают защитную функцию эпидермиса, уменьшают трансэпидермальную потерю влаги, защищают коллаген от деградации. Кроме того, они усиливают ремоделирование ретикулярных волокон и стимулируют ангиогенез в сосочковом слое дермы.

4 поколения ретиноидов

На сегодня ретиноиды относят к одному из четырех поколений

• 1 — природные неспецифические неароматические ретиноиды: ретинол, ретиналь, третиноин (ретиноевая кислота), изотретиноин и алитретиноин
• 2 — синтетические моноароматические ретиноиды: этретинат и его метаболит ацитретин
• 3 — рецептор-специфические полиароматические ретиноиды: адапален, бексаротен и тазаротен (один из мощнейших топических ретиноидов)
• 4 — трифаротен, гетероциклическое соединение, которое (по заявлениям производителя) обладает более благоприятным профилем безопасности.

Часть из ретиноидов выпускается в формах для перорального использования, часть – для топического, часть может применяться как внутрь, так и наружно.

Пероральные ретиноиды в дерматологии (и онкологии)

Пероральные ретиноиды — ацитретин, алитретиноин, бексаротен, изотретиноин и, собственно, витамин А (ретинол); выпускаются в основном в виде капсул.

Показания к применению пероральных ретиноидов варьируются в зависимости от одобрения регулятором отдельно взятой страны и результатов КИ (они могут использоваться и вне зарегистрированных показаний – off-label). Перечислим МНН, которые используются для коррекции самых актуальных проблем. Итак,

• изотретиноин утвержден для лечения акне, но он также используется при других дерматологических диагнозах – некоторых формах розацеа, себореи, гнойном гидрадените и фолликулите кожи головы.
• алитретиноин используют в терапии резистентной хронической экземы рук.
• ацитретин, проявляющий выраженный антипролиферативный эффект, используют при тяжелых формах псориаза (пустулезном, ладонно-подошвенном и пр.) и других кожных заболеваниях, трудно поддающихся лечению: кератодермия, идиопатический гиперпролиферативный дерматоз \ красный волосяной лишай\ болезнь Девержи, фолликулярный вегетирующий дискератоз \ болезнь Дарье, красный плоский лишай, склерозирующий лишай и пр.
• третиноин используется при остром промиелоцитарном лейкозе.
• бексаротен – при кожной Т-клеточной лимфоме.

Побочные эффекты пероральных (системных) ретиноидов

Наиболее серьезный побочный эффект пероральных ретиноидов – тератогенность, поэтому эти лекарства категорически противопоказаны во время беременности. В норме женщинам не назначат ретиноид, если она не использует эффективные методы контрацепции.

Хотя это еще далеко не все: системная терапия ретиноидами также может сопровождаться неврологическими проблемами (цефалгия, повышение внутричерепного давления) и побочными эффектами со стороны

• кожи и слизистых оболочек: хейлитом, ксерозом и трещинами, сухостью слизистой оболочки полости рта, носовое кровотечение, ксерофтальмия, ломкостью ногтей, паронихиями и т.д.;
• опорно-двигательного аппарата: миалгия, артралгия, боль в костях, преждевременное сращение эпифизов, скелетный гиперостоз, кальцификация сухожилий и связок;
• органов зрения: никталопия (потеря ночного зрения);
• ЖКТ и обмена веществ: тошнота, боль в животе, диарея, повышение активности печеночных ферментов и изменениями липидного профиля (уровня триглицеридов и холестерина);
• психики: расстройства сна.

Особенности системной терапии ретиноидами: как принимать эти лекарства, чтобы повысить их эффективность и избежать побочных эффектов

Ретиноиды – липофильные соединения, поэтому такие капсулы нужно принимать после еды, чтобы максимизировать абсорбцию активного вещества.

Доза ретиноида и продолжительность курса лечения определяется врачом индивидуально.

Эффект лечения ретиноидами и прогресс заболевания следует контролировать при регулярных посещениях врача.

Алкоголь увеличивает риск гепатотоксичности.

Лекарственные взаимодействия:

• Тетрациклин может увеличить риск внутричерепной гипертензии.
• Прием витамина А может привести к гипервитаминозу.
• Метотрексат может вызывать повреждения печени

Топические ретиноиды: разница в поколениях

Ретиноиды в виде кремов – более популярные в контексте самолечения продукты. Но такие же рискованные, как системные, описанные выше. Самый распространенный побочный эффект – солнечные ожоги, т.к. эти лекарства отличаются высокой фототоксичностью. Следует отметить, что ретиноиды могут раздражать и «сушить» кожу.

Тем не менее, эти препараты часто незаменимы не только при дерматологических патологиях, но и в косметологии (снижение морщин, улучшение текстуры кожи).

Ретиноиды I поколения. Третиноин (транс-ретиноевая кислота) был первым ретиноидом, разработанным для местного применения (при акне и фотостарении /морщинах). Он также используется для лечения фолликулярного кератоза, актинического кератоза и гиперпигментаций (мелазма, солнечное лентиго). Третиноин — один из наиболее экономичных ретиноидов. Тем не менее, он вызывает легкое раздражение и более фотолабилен, чем более современные топические ретиноиды, хотя эти характеристики зависят от носителей в конкретном продукте.

Препаратов на основе ретиноидов II поколения, разработанных для местного применения, не существует.

Ретиноиды III поколения. Тазаротен является местным ретиноидом, показанным при вульгарных угрях, и пока единственным ретиноидом, показанным при бляшечном псориазе. Считается одним из самых сильнодействующих ретиноидов.

Адапален — местный ретиноид, используемый c 1996-го при вульгарных угрях. Он также используется не по прямому назначению для лечения гиперпигментации и актинического кератоза, и из-за его переносимости его часто используют не по прямому назначению при фотостарении. Считается, что адапален вызывает наименьшее раздражение и меньше всего подвержен фотодеградации, что позволяет применять его в дневное время.

Ретиноиды IV поколения. Трифаротен доступен в виде крема и показан при вульгарных угрях лица и туловища. Предполагается, что его применение несет более низкий риск системной абсорбции.