Суставной синдром. Чем может помочь фармацевт

Суставной синдром – болезненный спутник многих заболеваний

В аптеку идут не за диагнозом, но за помощью

Боль – лишь одна из составляющих суставного синдрома (СС) – клинического симптомокомплекса, которому также присущи явления синовиита, скованность, крепитация (хруст), ограниченная подвижность и деформация суставов.

На сегодняшний день известно около двухсот заболеваний, сопровождающихся такими симптомами. Самые распространенные из них:

• остеоартрит;
• ревматическая лихорадка;
• ревматоидный артрит;
• СКВ;
• системные васкулиты;
• подагра;
• реактивные артриты и т.д.

Установить диагноз на ранней стадии развития СС, удается нечасто и не только из-за большого количества ревматических заболеваний, поражающих суставы, но и из-за того, что симптомы на ранних этапах часто отсутствуют.

И хотя установление и уточнение диагноза – дело врача, за помощью к фармацевту часто обращаются пациенты с СС, чаще всего, при – деформирующем остеоартрите и подагре.

Таким образом, фармацевт должен знать определенные признаки, позволяющие быстро сориентироваться по поводу заболевания, вызывающего СС. Например, локализация: при подагре – стопа (голеночно-стоповой сустав или первый палец стопы) + характеристики, указанные в таблице.

Деформирующий остеоартрит – хроническое состояние, то есть пациент живет с постоянной болью, поэтому нередко обращается именно в аптеку, так как всю информацию от врача уже получил.

Остеоартроз или остеоартрит?

В чем разница и какое значение она имеет

Существует известное терминологическое расхождение относительно названия заболевания: остеоартроз (привычное название для фармацевтов) или остеоартрит – термин, который используют врачи-терапевты.

Когда мы используем первый термин, имеем в виду дегенеративные процессы, происходящие с возрастом. То есть это физиологический процесс (хотя и не для всех без исключения, ведь не каждый человек почтенного возраста обязательно будет иметь симптомы остеоартроза) нарушение структур и функций органов и систем, которое происходит в связи со старением человека.

Остеоартрит – это хроническое заболевание суставов дегенеративно-воспалительного характера, характеризующееся поражением хрящей, ремоделированием эпифизов костей, развитием остеофитов, а в поздних стадиях болезни – устойчивой деформацией суставов. 

Причина остеоартрита

Основная причина – нарушение соотношения между механическими нагрузками на суставную поверхность хряща и возможностью компенсации этой нагрузки. Чем больше нагрузка, тем более необходимо заботиться о стимуляции его репарации.

Факторы возникновения остеоартрита:

• механический (профессиональные артрозы из-за чрезмерных нагрузок, которым подвергаются суставы шахтеров, балерин, грузчиков; спортивные артрозы у бегунов, футболистов и т.п. и метаболические нагрузки – при ожирении. Особенно, когда человек с избыточной массой тела начинает активно заниматься спортом);
• снижение резистентности хряща вследствие травмы, артрита, метаболических/ микроциркулярных/сосудистых изменений к обычным физиологическим нагрузкам, когда происходит нарушение физико-химических свойств хряща.

Напомним, что суставные (или гиалиновые) хрящи состоят из различных гликозаминогликанов (ГАГ):

• протеогликаны;
• гликозаминогликаны: хондроитинсульфат, дерматасульфат, кератансульфат;
• глюкозамин;
• коллаген;
• гиалуроновая кислота (основной амортизатор).

Итак, когда речь шла о необходимости репарации больших нагрузок на сустав, речь шла о повышенной потребности в ГАГ – хондроитинсульфат, гиалуроновая кислота и т.д. 

Механизм развития остеоартрита

• Механическое давление на хрящ, что приводит к разрыву коллагеновой сети с образованием глубоких трещин и диффузии протеогликанов через поврежденную ткань.
• Но не только механическое давление – это ведущий, но не единственный механизм. Нарушение синтеза протеогликанов хондроцитами также приводит к развитию патологии. Этот синтез, например, замедляется с возрастом и развивается остеоартроз. Ведь в этом случае часто совмещаются два фактора: увеличение нагрузки и замедление процесса регенерации.
• Повышение активности лизосомальных ферментов, интерлейкинов IL-1, IL-6, фактора некроза опухолей – воспаление.
• Иммунологические нарушения (повышение функции Т-хелперов и появление аутоантител к компонентам хряща), активация перекисного окисления липидов и подавление антиоксидантно-оксидантной системы защиты организма.
• Нарушение микроциркуляции (кровоснабжение). Ведь хрящ не имеет своих сосудов, и питается за счет охрясти (перихондрия), поэтому атеросклеротические поражения сосудов, появляющиеся, например, с возрастом, ухудшают кровоснабжение и замедляют процессы регенерации.
• Гормональные изменения (избыток эстрогенов на фоне недостаточности прогестерона и андрогенов).

Симптомы и клинические особенности остеоартрита

Симптомы

• Ноющая боль в суставах, усиливающаяся при физических нагрузках;
• уменьшение объема движения суставов;
• хруст;
• ощущение скованности во время отдыха, утренняя скованность суставов, продолжающаяся обычно < 30 минут.

Заподозрить остеоартрит можно по следующим клиническим признакам:

• возраст – 50+ (женщины болеют чаще);
• крепитация (хруст суставов);
• боль возникает при начале движения (стартовая боль) и исчезает после прекращения нагрузки;
• первыми страдают суставы, несущие большую нагрузку;
• утренняя скованность отсутствует или длится до 30 мин;
• симптомы наблюдаются ежедневно в течение последнего месяца;
• наличие узелков Гебердена и Бушара на суставах кисти.

Группы риска остеоартрита

• возраст 60+; лица с травмами суставов в анамнезе;
• наличие хронических заболеваний: эндокринной системы, метаболические нарушения, ревматические болезни;
• рабочие:
• заняты тяжелым физическим трудом,
• работа требует длительной статической неудобной позы (во время хирургических вмешательств с лапароскопическим доступом, например), сиденья на корточках, стояние на коленях и т.п.;
• занятие профессиональным спортом;
• избыточная масса тела.

Лечение остеоартрита

Основные направления терапии

• Противовоспалительная терапия (НПВП, антагонисты рецепторов IL-1. Ферменты, ГКС в/с);
• хондропротекторы;
• антиоксиданты, ЛС для улучшения кровообращения;
• ЛФК;
• физеотерапия;
• протезирование.

Фармацевтическая опека при остеоартрите

Как обычно, необходимо выяснить:

• у кого возникла проблема (дети или взрослые, пол);
• как давно возникло недомогание и сколько времени длится;
• какие меры предприняты перед обращением в аптеку;
• какие лекарства уже принимались с целью профилактики заболевания.

Угрожающие симптомы

При выявлении симптомов, приведенных ниже, необходимо сразу (!) направлять пациента к врачу, чтобы не задерживать процесс установления диагноза и скорейшего начала лечения. Ведь чем раньше стартует адекватная терапия, тем меньше шансов инвалидизации.

1. Боль в суставах сопровождается сыпью на коже;
2. Боль в суставах сопровождается повышением температуры тела (более 37,8 ˚С);
3. Боль в суставах сопровождается болью в мышцах;
4. После физической нагрузки в области пораженного сустава появляется сильная боль и ограничение движений или возрастает интенсивность боли;
5. В области пораженного сустава повышается температура, появляется покраснение, отек и ограничение движения сустава;
6. Боль в суставах/суставах появилась после травмы;
7. Боль в суставах/суставах появилась после недавно перенесенного инфекционного заболевания (вирусного или бактериального) – ОРВИ, грипп, COVID-19, пневмония и т.п.;
8. Боль и утренняя скованность в мелких суставах длится более 30 минут;
9. Боль и нарушение функции сустава возникли в результате травмы.

Медикаментозная терапия

Если угрожающих симптомов не выявлено, фармацевт может предложить пациенту препараты для облегчения состояния анальгетики или НПВП для местного или системного применения в течение 10 дней.

ЛС, отпускаемые без рецепта для симптоматического лечения остеоартроза

Согласно действующему Протоколу фармацевта при отпуске готовых лекарственных препаратов без рецепта «Профилактика и симптоматическое лечение остеоартроза» ( Приказ Минздрава Украины от 05.01.2022 № 7), фармацевт может рекомендовать довать и отпустить без рецепта врача:

• Анальгетики и антипиретики: Парацетамол.
• Нестероидные противовоспалительные средства для системного применения: Ибупрофен, Кислота мефенаминовая.
• Нестероидные противовоспалительные средства для местного применения: Диклофенак, Ибупрофен, Индометацин, Нимесулид.
• Другие нестероидные противовоспалительные/противоревматические средства: Глюкозамин, Хондроитин сульфат, неомыляемые соединения масла авокадо и сои.

Если, несмотря на лечение в течение 10 дней, боли в суставах продолжаются, необходимо обращаться к врачу. В случае, если пациент считает, что эффект от лечения недостаточен, его также следует направить к врачу.

Если диагноз остеоартроза был установлен ранее, корректировать назначение врача фармацевт не может, вместо этого может выполнить замену в пределах группы препаратов, если это необходимо.

Кроме того, необходимо напомнить пациенту о необходимости соблюдения правил поведения, помогающих адаптироваться к ограничениям, связанным с нарушением функции суставов и предотвращающим дальнейшее разрушение суставного хряща.

Информация для ответственного самолечения

НПВП, широко применяемые при остеоартрозе и других заболеваниях, сопровождающихся болью и воспалением, 20% населения Земли принимают регулярно. 60-70% случаев – это самоназначение/самолечение (в том числе по рекомендации фармацевта).

75% пациентов ревматологического профиля испытывают проблемы ЖКТ, индуцированные препаратами этой группы.

Поэтому при отпуске этих препаратов необходимо напомнить о рисках приема НПВП:

• Гастротоксичность;
• Энтеротоксичность;
• Колонотоксичность;
• Гепатотоксичность;
• Нефротоксичность;
• Аллергия;
• Бронхоспазм;
• Гематотоксичность.

Рекомендуя разные формы НПВП, следует помнить о том, что все они обладают гастротоксичностью.

Наибольшая гепатотоксичность у нимесулида, наименьшая – у мелоксикама. В качестве первичной рекомендации могут применяться также напроксен и пироксикам, которые обладают несколько большей противовоспалительной активностью против других ЛС этой группы.

Как и во многих других случаях, наиболее эффективной стратегией медикаментозного лечения является комбинированная терапия, которая имеет свои особенности:

• Сочетание приема хондропротекторов с НПВП позволяет уменьшить потребность в последних, а затем и риски их побочного действия.
• Обычно хондропротекторы переносятся хорошо, но изредка возникают реакции со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея и т.п. или аллергические реакции: сыпь, зуд, крапивница и т.д.
• При приеме хондропротекторов следует исключить/ограничить потребление алкоголя.

Роль фармацевта

В контексте лечения такого тяжелого заболевания, как остеоартрит, роль фармацевта определяющая. Ведь именно этот специалист имеет возможность сориентировать пациента на необходимость длительного лечения, которое в сочетании с надлежащей фармацевтической опекой является значительным вкладом в комплайенс пациента в отношении приема SYSADOA — симптоматических препаратов замедленного действия в терапии остеоартрита.