Опасные комбинации лекарств для людей с сахарным диабетом

О том, как безопасно использовать лекарства для контроля различных заболеваний на фоне диабета, The Pharma Media расспросила доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой клинической фармакологии и клинической фармации НМУ имени А.А. Богомольца Николая ХАЙТОВИЧА.

Почему такая проблема существует сегодня, ведь существуют инструкции к препаратам, есть врачи и фармацевты, которые могут предотвратить ошибку при сочетании лекарств?

– Благодаря развитию медицинских технологий продолжительность жизни населения в большинстве стран мира в последние десятилетия значительно увеличилась, и такая тенденция сохраняется. Это, безусловно, повод радоваться, однако при этом в мире растет и распространенность хронических заболеваний, среди которых сахарный диабет, часто сочетающийся с мультиморбидностью.

Установлено, что у 65% людей старше 65 лет обнаруживают 2 и более заболевания, у 43% – более 3, а у 24% – мультиморбидность (одновременно более 4 болезней).

Мультиморбидность является одной из основных причин летальности и употребления большого количества лекарственных средств. Ведь каждое из этих заболеваний требует лечения, частью которого является фармакотерапия.

Итак, опасность возникает, когда сочетаются два фактора: с одной стороны, доступность лекарств благодаря развитию фармацевтической индустрии, а с другой – неконтролируемое их употребление.

Полифармация, то есть одновременное употребление пяти и более лекарственных средств, – не редкость. Иногда избежать ее невозможно, ведь все лекарства прописаны обосновано и необходимы пациенту. Но из-за недостаточной коммуникации врачи и фармацевты не всегда владеют исчерпывающей информацией о том, что в данный момент принимает человек, что мешает предотвращению нежелательных последствий несовместимости лекарств.

Чаще всего полифармация становится причиной проблем у пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями. Доказано, что 37,1% мужчин и 36% женщин в возрасте от 75 до 85 лет употребляют одновременно, по крайней мере, пять лекарственных средств, отпускаемых по рецепту. Полифармация обнаружена у 4% пожилых людей и у более 96,5% госпитализированных пациентов.

Какие правила употребления лекарств должны соблюдать люди, которые получают сахароснижающую терапию?

– Пациенты с диабетом кроме инсулина или сахароснижающих препаратов нередко употребляют лекарства против сопутствующих болезней, в частности:

• сердечно-сосудистые препараты;
• средства, влияющие на секреторную функцию пищеварительного тракта (антациды, блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• антигистаминные лекарственные средства;
• слабительные;
• успокаивающие средства и др.

При этом пациенты довольно часто употребляют препараты не по рецепту. В частности, для лечения таких общемедицинских состояний, как респираторная инфекция, острая или хроническая боль и ряд других, в основном применяют безрецептурные препараты. Некоторые пациенты, особенно пожилые люди, ежедневно употребляют от 2 до 4 таких лекарственных средств.

Также установлено, что 47,3% пациентов применяют хотя бы один безрецептурный препарат, а 54,2% – диетические добавки.

При назначении двух лекарственных средств вероятность развития побочных реакций вследствие их взаимодействия составляет 3-5%, пяти – 5%, шести и более – почти 25%.

При этом количество лекарственных средств, которые принимает пациент, особенно старше 65 лет, ассоциируется с риском госпитализации и летальности. Так, в США более 65% госпитализаций по поводу ургентных состояний связаны с применением варфарина, антиагрегантов, инсулина и гипогликемических средств.

Какие виды взаимодействия случаются чаще всего?

– Взаимодействие лекарственных средств при одновременном применении с другими препаратами, пищей или алкоголем приводит к изменению их эффективности и/или безопасности. При этом оно бывает фармакокинетическим или фармакодинамическим.

В случае фармакокинетического взаимодействия лекарственное средство, компоненты пищи или алкоголь меняют всасывание, распределение, метаболизм или выведение другого лекарственного средства. Результатом является изменение его концентрации в плазме крови и соответственно эффективности. При фармакодинамическом взаимодействии концентрация лекарственного средства в плазме крови не меняется, но один препарат вмешивается в механизм действия другого, усиливая или ослабляя его эффекты.

Чаще наблюдают взаимодействия, связанные с влиянием на метаболизм лекарственных средств.

В последнее время предлагают определять полифармацию как соответствующую, или обоснованную, когда назначение большого количества лекарственных средств оправдано, и как несоответствующую, или проблемную, когда количество назначенных лекарственных средств не сбалансировано.

Какие комбинации лекарств опасны для людей с диабетом?

– Для таких пациентов опасными являются сочетания лекарств, которые существенно влияют на концентрацию инсулина и/ибо глюкозы в крови. Так, согласно результатам системного обзора серьезных нарушений уровня глюкозы в крови тяжелая гипогликемия была связана с употреблением фторхинолонов (ципрофлокасацину, левофлоксацина, моксифлоксацина) пациентами пожилого возраста со сниженной функцией почек, получавших противодиабетическую терапию.

Применение бета-адреноблокаторов у пациентов с диабетом опасно тем, что эти средства могут «маскировать» ранние проявления гипогликемии, такие как тремор и тахикардия, повышая риск развития гипогликемической комы.

Есть ли какие-то правила употребления лекарств на этот случай?

– Если пациент принимает лекарственные средства, всасывание которых зависит от кислотности желудочного сока (например, фторхинолоны или тетрациклины), то целесообразно их прием развести во времени (не менее 2 часов) с антацидами.

При применении сульфаниламидных препаратов показано пить щелочную минеральную воду – это способствует ощелачиванию мочи и лучшему выведению препарата из организма.

Существует ли какая-то справочная литература, где можно было бы узнать о несовместимости и особенностях сочетания лекарств?

– Информация о взаимодействии лекарств указана в инструкциях к их применению, в интернете представлены калькуляторы взаимодействия лекарств (drug interaction checker). Вот один из самых точных ресурсов, на котором можно уточнить не только данные о взаимодействии лекарственных средств, но и о его характере.

Например, что:

• дапаглифлозид способен увеличить уровень экскреции ибупрофена и уменьшить соответственно его концентрацию в крови и эффективность;
• фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин) могут повысить терапевтическую эффективность лираглутида и риск тяжелой гипогликемии при одновременном применении с глимепиридом.

Что нужно знать, чтобы обезопасить таких пациентов от возможного взаимодействия лекарств?

– Врачи общей практики должны хорошо знать механизмы фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств, а в сложных случаях консультироваться у клинических фармацевтов.

Мировая практика показывает, что привлечение фармацевтов в мультидисциплинарные команды по лечению, создание медицинской документации (руководств и протоколов и т.д.) позволяет намного уменьшить вред от полифармации.

Часто достаточно замены или отмены одного препарата (того, что существенно влияет на процессы распределения или метаболизма других лекарственных средств), чтобы перевести проблемную полифармацию в приемлемую.