Зміни в ПМГ-2025: переформатовані пакети, інтегровані послуги й нові підходи до оплати

Скільки нових пакетів в ПМГ-2025 та які змінено

Як і минулого року, Програма охоплює всі види медичної допомоги: екстрену, первинну, спеціалізовану, паліативну медичну допомогу та реабілітацію у сфері охорони здоров’я, медичну допомогу дітям та медичну допомогу при вагітності й пологах. 

Основний фокус у ПМГ-2025 — на посиленні первинної медичної допомоги, для чого відповідно заплановане збільшення фінансування у розмірі понад 25 млрд грн. Реагуючи на виклики сьогодення, зростає фінансування та обсяг послуг з лікування травм війни. У 2025 році суттєво збільшився спектр послуг з надання реабілітаційної та паліативної допомоги.

У 2025 році в Програмі медичних гарантій передбачено 44 пакети медичних послуг.

Нові пакети:

• «Перехідне фінансове забезпечення надання медичних послуг закладами охорони здоровʼя» — для надавачів, які вперше входять до Програми медичних гарантій (інститути НАМНУ, НАН, ДУС, лікарні МОЗ);
• «Проведення досліджень з радіоізотопної медичної візуалізації (позитронно-емісійної томографії)»;
• «Психосоціальна і психіатрична допомога дорослим та дітям, що надається в центрах ментального (психічного) здоровʼя та мобільними мультидисциплінарними командами». За цим напрямом НСЗУ закуповуватиме послуги не лише мобільних мультидисциплінарних команд, а й Центрів ментального здоровʼя. Центри психічного здоровʼя забезпечать доступну та якісну психіатричну й психологічну допомогу на різних рівнях. Особливий акцент — на підтримці дітей, ветеранів та внутрішньо переміщених осіб. Також за цим пакетом збільшено тариф. 

Загалом зміни щодо специфікацій та умов закупівлі внесено до 19 пакетів медичних послуг ПМГ-2025.

Амбулаторна медична допомога:

• У 2025 році кардинально змінено підходи до оплати амбулаторного пакета. Відтепер оплата відбуватиметься не за окремі втручання, а за цілісну послугу, що враховує клінічний маршрут пацієнта.
• Базова капітаційна ставка становить 155 грн, але до неї буде застосовуватися низка коефіцієнтів, яких у 2025 році значно більше. Загальний обсяг фінансового ресурсу, спрямованого на амбулаторний пакет, становить 15 млрд грн.
• Амбулаторний пакет переформатовано. Амбулаторну допомогу поділено на підгрупи: за інтервенціями, за консультаціями, за лабораторними дослідженнями, за інструментальною діагностикою. 
• Значно збільшено кількість категорій лабораторних та інструментальних досліджень.
• Вперше в амбулаторному пакеті відображені приймальні відділення й травматологічні пункти.

Первинна медична допомога:

• До пакета первинної медичної допомоги інтегруються послуги психіатричної допомоги та лікування туберкульозу на первинному рівні. Тобто, послуги з охорони ментального здоровʼя надаватимуть усі заклади первинної медичної допомоги, які уклали договір з НСЗУ.
• Підвищено тариф на первинну медичну допомогу. Базова капітаційна ставка на 2025 рік — 844,4 грн замість 786,65 грн у 2024 році, а також додано сільський коефіцієнт.

Паліативна медична допомога:

• Переглянуто специфікації та умови закупівлі для мобільної паліативної допомоги. Зокрема, суттєво збільшився спектр послуг з надання паліативної допомоги: розширено кількість послуг із 1 до 7, кожна з яких має свої коефіцієнти.
• Вперше запроваджено дві послуги з надання допомоги найбільш вразливим пацієнтам — особам похилого віку з коморбідними станами та особам з віковою деменцією;
• У 2025 році застосовуватимуться коефіцієнти до відповідних класів паліативної допомоги. Збільшено фінансування за пацієнтів з наслідками важких черепно-мозкових травм. Для дітей запроваджено підвищені коефіцієнти, а ставка за пролікований випадок у стаціонарі — 8 735 грн.

Реабілітація у сфері охорони здоровʼя:

• У рамках пакета «Реабілітаційна допомога дорослим і дітям у стаціонарних умовах» додано можливість отримання пацієнтами до 26 реабілітаційних циклів на рік. Це особливо важливо для пацієнтів з ампутаціями.
• У пакеті з амбулаторної реабілітації запроваджується послуга самостійної терапії (фізична, ерготерапія, терапія мови та мовлення) з не менше, як 10 реабілітаційними сесіями.
• Вводиться оцінка навантаження на команду з реабілітаційної допомоги дорослим та дітям в амбулаторних умовах. 

Ментальне здоров’я:

• Запроваджується пакет медпослуг «Психосоціальна і психіатрична допомога дорослим та дітям, що надається в центрах ментального (психічного) здоровʼя та мобільними мультидисциплінарними командами». За цим напрямом НСЗУ закуповуватиме послуги не лише мобільних мультидисциплінарних команд, а й Центрів ментального здоровʼя, які забезпечать доступну та якісну психіатричну й психологічну допомогу на різних рівнях. Особливий акцент — на підтримці дітей, ветеранів та переселенців.

Екстрена медична допомога:

• Вперше запроваджено трирічні договори з Центрами екстреної допомоги.
• У 2025 році збільшено тариф на послугу до 306,3 грн замість 289 грн у 2024 році. Також впроваджуються спеціальні коефіцієнти за готовність надавати медичні послуги з екстреної медичної допомоги відповідно до умов роботи на території можливих бойових дій, активних бойових дій та для гірських регіонів.

Лікування травм війни:

• За лікування найважчих пацієнтів, у переважній більшості — пацієнтів з травмами війни, заклади, що надають пролонговану медичну допомогу в рамках пакетів «Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій» і «Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах» отримуватимуть додаткове фінансування.
• З 2025 року за терапевтичним та хірургічними пакетами запроваджено додаткові коефіцієнти: за проведення найскладніших операцій, зокрема на серцево-судинній системі; за лікування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії; за проведення інтервенцій з діалізу при гострих станах.

Серед інших змін: 

• запроваджено селективне контрактування для терапії та хірургії, що передбачає закупівлю послуг на основі мінімальної кількості послуг;
• переглянуто коефіцієнти ДСГ (діагностично-споріднені групи) за напрямами терапії та хірургії. Зокрема, збільшуються коефіцієнти: при проведенні ендоскопічних досліджень; відповідної ДСГ при проведенні в рамках пролікованого випадку діалізу; до інтервенцій ДСГ при проведенні розширених операцій за кардіохірургічним напрямом.
• до переліку ДСГ при множинних операціях у межах одного пролікованого випадку додано складні операції на грудній клітці. А також при проведенні повторних операцій в межах однієї ДСГ застосовуватиметься оплата за кожне 2 і 3 втручання;
• дещо зменшується тариф на хіміотерапію, але уточнюється обсяг надання послуг;
• підвищується тариф на психіатричну допомогу в стаціонарних умовах.

П’ять сервісів амбулаторного пакета: деталізовано перелік безоплатних послуг

Амбулаторний пакет на 2025 рік переформатовано та деталізовано перелік безоплатних послуг. Тож цьогоріч за пакетом «Профілактика, діагностика, спостереження та лікування в амбулаторних умовах» передбачено 5 сервісів:

1. Консультації та лікування

НСЗУ покриває 40 класів послуг у межах цього сервісу. Якщо пацієнт звертається до кількох лікарів за різними спеціальностями, всі консультації будуть оплачені. Наприклад, якщо пацієнт отримав направлення на консультацію офтальмолога та хірурга, він може звернутися до них в один або різні дні — НСЗУ оплатить ці послуги без обмежень у часі.

2. Інструментальні та лабораторні дослідження

Інструментальні обстеження поділяються на 5 класів:

• Магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• Комп’ютерна томографія (КТ);
• Рентгенологічні дослідження;
• Ультразвукове дослідження (УЗД);
• Клінічні інструментальні дослідження (ЕКГ, холтерівський моніторинг, аудіометрія тощо).

Надається до 5 інструментальних досліджень на день – одне в межах кожного класу. Наприклад, пацієнт може пройти рентген, УЗД, КТ, МРТ та ЕКГ в один день, і всі ці послуги будуть оплачені. Лабораторні дослідження оплачуються без обмежень у кількості на добу.

УЗД кількох органів: якщо лікар вносить в ЕСОЗ відповідний код, пацієнт може пройти УЗД декількох органів або систем (наприклад, травної та сечостатевої системи) безоплатно.

3. Процедури

Передбачено 10 класів процедур, які можуть бути проведені в один день.

Наприклад, пацієнту можуть виконати бронхоскопію під анестезією, перев’язку рани та внутрішньовенну ін’єкцію — всі ці послуги буде оплачено.

Важливо: обмеження за кількістю процедур не стосується дітей.

4. Ургентні (невідкладні) стани без госпіталізації

Якщо пацієнт отримує медичну допомогу без госпіталізації у приймальному відділенні, відділенні екстреної медичної допомоги або цілодобовому травматологічному пункті, НСЗУ покриває такі послуги.

5. Профілактичні огляди

НСЗУ оплачує раз на рік такі профілактичні обстеження:

• гінекологічне обстеження;
• рентгенографічне обстеження;
• обстеження очей та зору;
• обстеження слуху;
• загальне медичне обстеження здоровʼя школярів, студентів та інших певних груп населення;
• обстеження у зв’язку зі вступом до навчального закладу;
• обстеження здоров’я членів спортивних команд старше 18 років;
• обстеження для допуску для проживання в закладах тривалого перебування.

Профілактичні огляди дітей, які проводяться відповідно до галузевих стандартів, медичні огляди дітей для участі в спортивних змаганнях, перед їх поїздкою до літнього табору, а також для усиновлення — оплачуються без обмежень. 

Щодо умов контрактування, то НСЗУ не закуповуватиме послугу у надавачів, які надають виключно послугу амбулаторної допомоги.

Для кого розроблено пакет перехідного фінансування та що він включатиме

З 2025 р. за Програмою медичних гарантій до системи єдиного медичного простору увійшли понад 50 медичних закладів, що поєднують наукову та лікувальну функції. Зокрема, це установи підпорядковані МОЗ, НАМНУ, ДУС та НАН. 

Для залучення державних установ до єдиного медичного простору та реалізації ПМГ передбачено пакет «Перехідне фінансове забезпечення надання медичних послуг закладами охорони здоров’я». Перехідне фінансування забезпечить заклади стабільним, не меншим фінансуванням, ніж у 2024 році. 

Тож медичні послуги у закладах НАМН, МОЗ, ДУС і НАН у 2025 році оплачуватимуться за Програмою медичних гарантій за прозорими тарифами та зрозумілими правилами. Наукова робота й надалі фінансуватиметься окремо від надання медичних послуг.

Серед закладів, які відтепер надаватимуть українцям медичні послуги за ПМГ: НДСЛ «Охматдит», Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, Інститут серця, Всеукраїнський центр материнства та дитинства, Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т.Зайцева, Одеський національний медичний університет, клінічна лікарня «Феофанія» та інші. 

Діагностика без призначення або направлення лікаря – платна

Останнім часом поширювалася інформація щодо обмежень з боку НСЗУ в оплаті консультації різних лікарів чи кількох обстежень одному пацієнту, які він отримує впродовж одного дня. Втім, в НСЗУ стверджують, що інформація про те, що НСЗУ закуповує виключно одну послугу на день за всіма сервісами не відповідає дійсності Національна служба здоров’я не обмежує отримання консультацій різних лікарів у часі та оплатить ці послуги в межах амбулаторного пакета.

На вебінарі про зміни в амбулаторному пакеті, який було проведено для надавачів медичних послуг, а також у листах-розʼясненнях НСЗУ чітко зазначала, що продовжує закуповувати необхідні медичні послуги відповідних класів і сервісів. Якщо, наприклад, пацієнту необхідно за день отримати консультацію декількох вузьких спеціалістів, до прикладу, кардіолога, онколога й терапевта, то НСЗУ заплатить за кожну з таких консультацій. 

НСЗУ оплачує одне інструментальне обстеження в межах одного класу одному пацієнту, що може становити до 5 обстежень за день. Наприклад, в один день пацієнту можуть зробити рентгенологічне обстеження, УЗД, КТ або МРТ і ще одне клінічне інструментальне обстеження (ЕКГ або холтерівське дослідження, або аудіометрію або інше клінічне інструментальне обстеження), і ці послуги будуть оплачені.

Лабораторні обстеження НСЗУ оплачує без обмежень в кількості на добу. Пацієнт може зробити УЗД кількох різних органів безоплатно. Для цього лікар внесе в ЕСОЗ відповідний код обстеження, який включатиме УЗД кількох органів або систем, наприклад обстеження органів травлення та сечостатевої системи. 

Якщо пацієнт потрапляє в медзаклад і йому надається допомога без госпіталізації під час перебування в приймальному відділенні або відділенні екстреної та невідкладної допомоги або цілодобовому травматологічному пункті, то НСЗУ оплатить таку послугу. 

Докладно ознайомитися з переліком усіх класів, які входять у сервіси, та умовами їх надання можна на сайті НСЗУ. 

Водночас НСЗУ звертає увагу на те, що направлення, яке виписує лікуючий або сімейний лікар, має бути достатньо специфіковане для того, щоб пацієнт міг отримати медичну послугу безоплатно в повному обсязі. Лише маючи направлення та призначення лікаря, можна пройти відповідні обстеження безоплатно. Діагностика без призначення або направлення лікаря відбувається на платній основі. У цьому випадку НСЗУ не сплачує за такі послуги. З 1 січня 2025 року увійшла в дію оновлена постанова про платні послуги.