Міокардит і перикардит: нововведення у настановах ESC полегшать діагностику та пришвидшать відновлення пацієнтів

Гострий міокардит зазвичай спостерігається у молодших людей, із середнім віком початку від 30 до 45 років, і більше поширений серед чоловіків, ніж жінок. Хоча більшість випадків міокардиту минають без ускладнень, це захворювання несе ризик раптової серцевої смерті, яка може уразити навіть здорових людей.

За статистикою Фонду міокардиту, до 20% випадків раптової серцевої смерті у молодих дорослих людей пов’язані з міокардитом, а серед молодих спортсменів міокардит відомий як «мовчазний убивця». Нові настанови допоможуть ефективніше виявляти цю патологію та запобігати довгостроковим ускладненням, таким як серцева недостатність, а також раптовій смерті молодих і здорових людей.

Міокардит: ключові моменти в оновленій настанові ESC

Цього року Європейське товариство кардіологів (ESC) опублікувало настанови з ведення міокардиту, які також включають детальне обговорення перикардиту та широкого діапазону перекриттів проявів між цими двома серцевими запальними станами. Вперше рекомендації з ведення пацієнтів з міокардитом та перикардитом було об’єднано в єдиний документ.

Одним із ключових моментів стало введення нового парасолькового терміну — «запальний міоперикардіальний синдром» (ЗМПС). Це узагальнююче поняття охоплює як міокардит, так і перикардит, підкреслюючи їх етіологічний зв’язок та анатомічну близькість уражених структур. Такий підхід дозволяє краще осягнути патогенез цих захворювань і розробити більш цілеспрямовані стратегії їхнього лікування.

Запальний міоперикардіальний синдром може слугувати тимчасовим, початковим діагнозом і враховувати змішані форми, такі як міоперикардит. За поясненням фахівців, терапія ЗМПС вимагає подвійного підходу: необхідно лікувати запальний компонент перикарда, одночасно відстежуючи ускладнення, що вказують на ураження міокарда, такі як дисфункція шлуночків або аритмія.

Діагностика міокардиту

Усім пацієнтам з підозрою на міокардит або перикардит при первинному зверненні рекомендовано повне комплексне обстеження, включаючи фізичний огляд, збір анамнезу, рентгенографію грудної клітки, визначення біомаркерів, ЕКГ та ехокардіографію.

Одним з найважливіших моментів в чинних настановах є можливість встановлення остаточного діагнозу без біопсії. Міокардит тепер може бути встановлений на основі клінічної картини та даних магнітно-резонансної томографії без необхідності проведення ендоміокардіальної біопсії, що надзвичайно спрощує процес діагностики.

Для виявлення патофізіологічних змін міокарда застосовують такі техніки МРТ, як пізнє підсилення гадолінієм. Дані показують, що пізнє підсилення гадолінієм на магнітно-резонансній томографії слугує одним з найсильніших незалежних предикторів раптової серцевої смерті, загальної та серцевої смертності.

Втім, ендоміокардіальна біопсія залишається важливим інструментом для тяжких пацієнтів або коли для вибору схеми лікування критично важлива гістологія. Згідно з настановами, ендоміокардіальну біопсію потрібно рекомендувати переважно для випадків високого ризику або стійких до лікування.

Складні випадки характеризуються зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (<50%), нестабільними аритміями, блокадою серця, серцевою недостатністю або шоком.

Окрема увага приділяється ролі генетичного скринінгу та взаємозв’язку міокардиту з аутоімунними та запальними процесами. Людям з рецидивуючим запальним міоперикардіальним синдромом рекомендується призначати генетичне тестування.

Системи класифікації та медикаментозний міокардит

Ключова відмінність між американськими та європейськими настановами полягає в класифікації міокардиту.

Європейська класифікація виділяє

1.      гострий міокардит: перші 4 тижні

2.      підгострий: 1–3 місяці

3.      хронічний: триває понад 3 місяці

Американська колегія кардіологів(ACC) пропонує подібні визначення для гострого та хронічного міокардиту, але для характеристики тяжкості перебігу додає буквену систему:

• ·        стадія A: ризик на основі впливу або генетичної схильності
• ·        стадія B: субклінічна: наявність запалення або ураження без симптомів
• ·        стадія C: активний симптоматичний міокардит
• ·        стадія D: прогресуюча – фульмінантне або термінальне захворювання.

Включення груп ризику дуже важливе, адже кількість пацієнтів, які отримують кардіотоксичні препарати, такі як інгібітори імунних контрольних точок і атипові антипсихотики, наприклад, клозапін, зростає. Для запобігання розвитку високосмертельної форми міокардиту показаний моніторинг рівня тропоніну на другому і третьому тижні терапії клозапіном.

Лікування міокардиту

Лікування міокардиту/перикардиту має бути етіотропним. Оновлені алгоритми діагностики та терапії тепер залежать від клінічної ситуації: гострі госпітальні випадки вимагають одного підходу, тоді як стабільні амбулаторні пацієнти — іншого. Це дозволяє адаптувати лікування залежно від стану пацієнта та його потреб.

Для першого епізоду гострого міоперикардиту європейські настанови підтверджують використання колхіцину в комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами. Дані показують, що пропуск колхіцину та невдале поступове зниження високих доз кортикостероїдів є факторами ризику рецидиву або хронізації захворювання.

Рекомендовано мультидисциплінарний підхід із залученням кардіологів, ревматологів, імунологів та інших фахівців.

Повернення до фізичних навантажень

Фізичні вправи можуть посилювати запалення міокарда та перикарда, а також збільшувати ризик розвитку аритмій і раптової серцевої смерті в гострій фазі. З іншого боку, тривала гіподинамія негативно впливає на психічне здоров’я та якість життя. Тож питання, коли пацієнт із запаленим станом серця може відновити фізичну активність, викликає постійні дискусії.

Цього разу ESC змінило рекомендації щодо фізичної активності: відтепер обмеження активності має тривати до досягнення клінічної ремісії, але не менше одного місяця, на відміну від попередніх 3-6 місяців (4 тижні спокою збігаються з американськими настановами). Після місяця пацієнти з легким перебігом і низьким ризиком ускладнень можуть поступово повертатися до активності.

Відзначається, що оцінити, чи готовий пацієнт повернутися до фізичних навантажень, можна за допомогою МРТ серця. При цьому експерти уникають суворих часових рамок і вказують, що час для відновлення індивідуальний для кожного пацієнта. Моніторинг має включати оцінку симптомів, лабораторний аналіз прогностичних біомаркерів та візуалізацію.