Редактор thePharmaMedia
Миокардит недостаточно диагностируется и недооценивается из-за неспецифических симптомов, таких как боль в груди, одышка, усталость и лихорадка, а также из-за возможности спонтанного выздоровления.
Острый миокардит обычно наблюдается у более молодых людей, со средним возрастом начала от 30 до 45 лет, и более распространён среди мужчин, чем женщин. Хотя большинство случаев миокардита проходят без осложнений, это заболевание несёт риск внезапной сердечной смерти, которая может поразить даже здоровых людей.
По статистике Фонда миокардита, до 20% случаев внезапной сердечной смерти у молодых взрослых людей связаны с миокардитом, а среди молодых спортсменов миокардит известен как «молчаливый убийца». Новые рекомендации помогут эффективнее выявлять эту патологию и предотвращать долгосрочные осложнения, такие как сердечная недостаточность, и внезапную смерть молодых и здоровых людей.
Миокардит: ключевые моменты в обновлённой рекомендации ESC
В этом году Европейское общество кардиологов (ESC) опубликовало рекомендации по ведению миокардита, которые также включают детальное обсуждение перикардита и широкого диапазона перекрытий проявлений между этими двумя сердечными воспалительными состояниями. Впервые рекомендации по ведению пациентов с миокардитом и перикардитом были объединены в единый документ.
Одним из ключевых моментов стало введение нового термина — «воспалительный миоперикардиальный синдром» (ВМПС). Это обобщающее понятие охватывает как миокардит, так и перикардит, подчёркивая их этиологическую связь и анатомическую близость поражённых структур. Такой подход позволяет лучше осмыслить патогенез этих заболеваний и разработать более целенаправленные стратегии их лечения.
Воспалительный миоперикардиальный синдром может служить временным, начальным диагнозом и учитывать смешанные формы, такие как миоперикардит. По объяснению специалистов, терапия ВМПС требует двойного подхода: необходимо лечить воспалительный компонент перикарда, одновременно отслеживая осложнения, указывающие на поражение миокарда, такие как дисфункция желудочков или аритмия.
Диагностика миокардита
Всем пациентам с подозрением на миокардит или перикардит при первичном обращении рекомендовано полное комплексное обследование, включая физический осмотр, сбор анамнеза, рентгенографию грудной клетки, определение биомаркеров, ЭКГ и эхокардиографию.
Одним из самых важных моментов в текущих рекомендациях является возможность установления окончательного диагноза без биопсии. Миокардит теперь может быть установлен на основе клинической картины и данных магнитно-резонансной томографии без необходимости проведения эндомиокардиальной биопсии, что чрезвычайно упрощает процесс диагностики.
Для выявления патофизиологических изменений миокарда применяют такие техники МРТ, как позднее усиление гадолинием. Данные показывают, что позднее усиление гадолинием на магнитно-резонансной томографии служит одним из самых сильных независимых предикторов внезапной сердечной смерти, общей и сердечной смертности.
Впрочем, эндомиокардиальная биопсия остаётся важным инструментом для тяжёлых пациентов или когда для выбора схемы лечения критически важна гистология. Согласно рекомендациям, эндомиокардиальную биопсию нужно рекомендовать преимущественно для случаев высокого риска или устойчивых к лечению.
Сложные случаи характеризуются сниженной фракцией выброса левого желудочка (<50%), нестабильными аритмиями, блокадой сердца, сердечной недостаточностью или шоком.
Отдельное внимание уделяется роли генетического скрининга и взаимосвязи миокардита с аутоиммунными и воспалительными процессами. Людям с рецидивирующим воспалительным миоперикардиальным синдромом рекомендуется назначать генетическое тестирование.
Системы классификации и медикаментозный миокардит
Ключевое отличие между американскими и европейскими рекомендациями заключается в классификации миокардита.
Европейская классификация выделяет
1. острый миокардит: первые 4 недели
2. подострый: 1–3 месяца
3. хронический: длится более 3 месяцев
Американская коллегия кардиологов(ACC) предлагает подобные определения для острого и хронического миокардита, но для характеристики тяжести течения добавляет буквенную систему:
· стадия A: риск на основе воздействия или генетической предрасположенности
· стадия B: субклиническая: наличие воспаления или поражения без симптомов
· стадия C: активный симптоматический миокардит
· стадия D: прогрессирующая – фульминантное или окончательное заболевание
Включение групп риска очень важно, ведь количество пациентов, получающих кардиотоксичные препараты, такие как ингибиторы иммунных контрольных точек и атипичные антипсихотики, например, клозапин, растёт. Для предотвращения развития высокосмертельной формы миокардита показан мониторинг уровня тропонина на втором и третьем неделе терапии клозапином.
Лечение миокардита
Лечение миокардита/перикардита должно быть этиотропным. Обновлённые алгоритмы диагностики и терапии теперь зависят от клинической ситуации: острые госпитальные случаи требуют одного подхода, тогда как стабильные амбулаторные пациенты — другого. Это позволяет адаптировать лечение в зависимости от состояния пациента и его потребностей.
Для первого эпизода острого миоперикардита европейские рекомендации подтверждают использование колхицина в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами. Данные показывают, что пропуск колхицина и неудачное постепенное снижение высоких доз кортикостероидов являются факторами риска рецидива или хронизации заболевания.
Рекомендован мультидисциплинарный подход с привлечением кардиологов, ревматологов, иммунологов и других специалистов.
Возвращение к активности
Физические упражнения могут усиливать воспаление миокарда и перикарда, а также увеличивать риск развития аритмий и внезапной сердечной смерти в острой фазе. С другой стороны, длительная гиподинамия негативно влияет на психическое здоровье и качество жизни. Поэтому вопрос, когда пациент с воспалённым состоянием сердца может восстановить физическую активность, вызывает постоянные дискуссии.
В этот раз ESC изменило рекомендации относительно физической активности: отныне ограничение активности должно длиться до достижения клинической ремиссии, но не менее одного месяца, в отличие от предыдущих 3–6 месяцев (4 недели покоя совпадают с американскими рекомендациями). После месяца пациенты с лёгким течением и низким риском осложнений могут постепенно возвращаться к активности.
Отмечается, что оценить, готов ли пациент вернуться к физическим нагрузкам, можно с помощью МРТ сердца. При этом эксперты избегают строгих временных рамок и указывают, что время для восстановления индивидуально для каждого пациента. Мониторинг должен включать оценку симптомов, лабораторный анализ прогностических биомаркеров и визуализацию.
