Турбота про здоров’я. Доказовий підхід

Про це thePharmaMedia розпитало Павла КОЛЕСНИКА, сімейного лікаря вищої категорії, кандидата медичних наук, завідувача кафедри сімейної медицини та амбулаторної допомоги, доцента, директора навчально-тренінгового Центру сімейної медицини та долікарської допомоги медичного факультету №2 Ужгородського Національного університету, першого українця – володаря нагороди «5-зірковий сімейний лікар WONCA Європи» (Європейської асоціації сімейних лікарів) у 2023 році.

Профілактика – інструмент, який потрібно опановувати

Чи на часі профілактичні огляди в умовах війни?

– З перших днів війни ми приймаємо пацієнтів, які переїхали з різних куточків України (т.з. вимушено переміщені особи, ВПО). Спочатку, звісно, люди зверталися через гострі стани або загострення хронічних хвороб. Тож, перший рік війни сімейному лікареві дійсно було не до скринінгу та профілактики. Необхідно було дати ради тим нагальним проблемам та впоратися з у рази збільшеним пацієнтопотоком.

Але потім багато хто з цих людей прописалися й осіли в Ужгороді, а відтак обрали сімейного лікаря для себе та своїх дітей, а лікарі набули досвіду роботи в екстремальних умовах, розібралися, напрацювали свої алгоритми й тепер мають можливість планувати профілактичні заходи.

Адже, по-перше, профілактика – один з основних напрямків роботи сімейного лікаря, а, по-друге – реальний інструмент, що дає можливість уникнути колапсу медичної системи.

Повний чекап здоров’я, що пропонують приватні клініки може вважатися скринінгом?

– Ні, насправді – це фейк, який не враховує ані особливостей пацієнта, ані сучасних гайдлайнів, а має лише одну мету — отримання більшого прибутку від недосвідченого населення.

Слід також усвідомлювати шкоду від самопризначених скринінгів «про всяк випадок». Вони нічим не допоможуть, а от нашкодити можуть. Деякі обстеження напряму шкодять здоров’ю (іонізуюче опромінювання під час КТ або рентгенографії тощо), інші – опосередковано.

До останнього, безумовно належить гіпердіагностика з використанням непотрібних діагностичних процедур «з профілактичною метою» — всі ці щорічні загальні аналізи крові, калу на гельмінти, періодичні УЗД органів черевної порожнини, молочної залози без показів тощо. Все це може призводити не лише до підвищення тривожності, спонукати до нових непотрібних обстежень та безвідповідального самолікування, гіпердіагностика спонукає людину діяти: модифікувати своє життя, змінюючи дієту, збільшуючи фізичні навантаження, а подекуди й приймаючи певні ліки «для профілактики розвитку захворювання». Цим, на жаль, грішать пересічні українці, а медичні приватні заклади часто ще й заохочують.

Якими мають бути профілактичні огляди з позиції доказової медицини?

– Передусім, варто забути про профогляди, що існували раніше, коли всі люди працездатного віку отримували однаковий для всіх набір обстежень: загальний аналіз крові, флюорографію, електрокардіографію, гінеколог – жінкам, а чоловікам – огляд простати в уролога.

Сьогодні існує чітка наукова стратегія щодо того: кому, коли, як і з якою періодичністю потрібно відвідувати лікаря. «Золотим стандартом» у всьому світі вважають скринінг. Система скринінгу передбачає певні обстеження, що мають доказові ефективність, точність та слугують виявленню захворювань у клінічно безсимптомних осіб. 

Скринінг відбувається з певною періодичністю неоднаковою для різних категорій пацієнтів. Категорії відрізняються за віком, статтю, професійною приналежністю тощо.

Іншими словами «універсальної» системи, за якою кожна людина має проходити «систематичні профілактичні огляди» не існує.

Адже всі люди різні не лише за віком, статтю, расою, а ще й за наявними факторами ризику. 

Власне, скринінг – це американська система, яку сьогодні успішно використовують прогресивні системи охорони здоров’я Ізраїлю, Великобританії, Канади та інші.

Ми провели власне дослідження, у якому порівняли американську систему скринінгу з такими у ще 30 розвинених європейських країнах. Виявилось, що всі успішні скринінгові системи схожі між собою та американською системою. Тож, можна вважати, що ця система до певної міри універсальна. В Україні такої поки що не імплементовано. 

Цю систему можна впроваджувати на локальному рівні?

– В Україні, на жаль, немає державної програми скринінгу, але є Програма медичних гарантій, до якої входить гарантований діагностичний мінімум для населення. Загалом ми поки маємо брати до уваги програми скринінгу розвинених країн.

Існують різні системи скринінгу: за статтю, віком, групами ризику тощо. Але є універсальні, адже всім дорослим важливо контролювати АТ, цукор крові, ліпіди та ІМТ.

Тож, розроблено, приміром, скринінг на гіпертонію (АГ — основна ʼвбивцяʼ нашого населення), який включає:

• контроль артеріального тиску (АТ),
• проводиться періодично, починаючи з 18 років до кінця життя,
• періодичність залежить від виявлених показників у конкретної людини:

а) за показників близько верхньої межі норми (норма АТ <130/85 мм рт. ст.), необхідно повторювати контрольні АТ з періодичністю раз на рік,

б) якщо показники ближчі до нижньої межі норми, контроль проводиться раз на два роки,

в) за підтвердженого діагнозу «гіпертонія» необхідно спланувати ще скринінг супутніх захворювань, зокрема ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету тощо.

Скринінг ожиріння (головного «помічника» гіпертонії) включає розрахунок Індексу маси тіла (ІМТ), окружності талії. Розпочинати його потрібно з дитячого віку, але У дітей та підлітків (від 2 до 20 років) ІМТ не працює, для них застосовують порівняння середньостатистичного співвідношення квадрата зросту до ваги у дітей аналогічного віку та статі. Діапазон нормальних показників визначають у періодичних дослідженнях ВООЗ у різних країнах, а потім вносять до перцентильних таблиць.

Можна спростити завдання, скориставшись калькулятором на українській платформі ЗнаЇмо.

NB! Сам по собі результат ваших розрахунків – це лише один з критеріїв оцінки стану здоров’я дитини. Якщо ви нарахували зайве, зверніться до лікаря.

Якщо діагноз «ожиріння» підтверджено, необхідно спланувати ще скринінг супутніх захворювань, зокрема гіпертонії, дисліпідемії, цукрового діабету тощо. Загалом, кожна виявлена в ході скринінгу проблема потребуватиме продовження обстеження для виявлення інших, які зазвичай її супроводжують (наприклад, ожиріння та цукровий діабет). Отже, об’єм скринінгу/скринінгових програм за окремими нозологіми залежить саме від результатів проведеного первинного скринінгу.

Скринінг факторів ризику

Які ще види скринінгу сімейний лікар може впровадити вже сьогодні?

– Певні захворювання не вважаються такими, а є лише факторами ризику, але їх потрібно виявити, тож є певні запитання, які необхідно поставити. Для легшого запам’ятовування я створив абревіатуру КАНАПІС:

Куріння. Хоча бесіду щодо відмови від куріння потрібно проводити з усіма курцями, серед цих людей необхідно виявити тих, кому відмовитися від цієї звички вкрай необхідно і людина має мотивацію й бажання працювати над цим.

Алкоголізм. Один з опитувальників називається Аудит, по цим 7 питанням, що він містить, можна виявити цю залежність з високою вірогідністю. потрібно

Наркотики. Лікар може просто запитати, але, якщо має таку підозру, може рекомендувати, а, можливо, й зробити експрес-тест на вміст наркотиків у сечі. Але, за відсутності такої підозри, досить відповіді від пацієнта.

Аdiposityas (лат.ожиріння).

Професія. Йдеться про пацієнтів з груп ризику, яким необхідно зробити додаткові обстеження. Наприклад, медикам необхідно виключити інфекції, що передаються через кров, а представникам секс-індустрії необхідно пройти скринінг на інфекції, що передаються статевим шляхом тощо.

І — скринінг депресIї! Його необхідно проводити всім пацієнтам, починаючи з пубертатного віку, незалежно від статі та професії. Зробити це нескладно, за допомогою Анкети оцінки депресії PHQ-2 та PHQ-9 (Patient Health Questionnaire).

Сім’я. Насправді йдеться про дві сім’ї – ту, яку створила людина, і тут важливо дізнатися про здоров’я партнера/партнерки (можна застосувати той же КАНАПІС) й та сім’я – родина, з якої походить пацієнт, щодо якої важливо розпитати про: ранні смерті родичів першої лінії від серцевосудинних захворювань (ССЗ). Таким чином, ми можемо виділити в популяції людей, які мають ризик ранньої смерті від ССЗ.

Опитування за цим алгоритмом може й повинен провести будь-який лікар для будь-якого пацієнта. Ця система належить до доказових методів, ми розробили, запатентували та впровадили безплатний веб-ресурс «Радник доказового скринінгу в практиці сімейного лікаря». Це спеціальна програма, на яку ми отримали сертифікат на авторське право й впровадили. Завдяки їй ми можемо проводити індивідуалізований скринінг. Крім того, слід пам’ятати про категорії пацієнтів з певними особливостями, яким потрібно проводити додаткові обстеження. Це, наприклад, курці, люди, які мають обтяжений сімейний анамнез (ранні смерті від раку простати, кишечника, молочної залози, РШМ тощо).

Чи є якісь особливості проходження скринінгу для фармацевтів – тих, які працюють за першим столом?

– Ні, для фармацевтів особливих рекомендацій щодо скринінгу не розроблено. Їхня професійна група – медичні працівники з підвищеним ризиком ГРВІ, тому з точки зору первинної профілактики вони мають проходити вакцинацію від грипу щороку.

Гендерні особливості проведення скринінгу

Жінки

Кожна жінка має потенційний ризик двох грізних видів раку, про які слід пам’ятати ще з раннього віку – рак молочної залози (РМЗ) та рак шийки матки (РШМ).

Скринінг РМЗ починають з 50 років. «Золотим стандартом РМЗ є мамографія.

У загальній жіночій популяції мамографія проводиться з періодичністю раз на два роки.

Для груп ризику (РМЗ у найближчих родичів, носійство мутацій певних генів тощо) періодичність проходження скринінгу має планувати мамолог/гінеколог, який робить це на підставі наявних факторів ризику індивідуально для цієї жінки.

Скринінг РШМ – це, перш за все, проходження обовʼязкового цитологічного скринінгу на РШМ жінкам, починаючи з 21 року не рідше 1 разу на 3 роки. Важливо пам’ятати, що просто гінекологічний огляд не замінить Пап-тест або мазок за Папаніколау – це дослідження нормальних та змінених хворобою клітин для виявлення раку на ранній стадії чи передракових змін клітин шийкового епітелію.

Виявлення передракових станів є доволі ефективним заходом, що дозволяє запобігти розвитку РШМ.

Важливо наголосити, що найчастішою причиною виникнення РШМ є штами вірусу папіломи людини (ВПЛ) високого онкогенного ризику (понад 70% випадків РШМ спричинені 16 та 18 типами). Підступність цієї інфекції у тому, що без регулярних обстежень вчасно виявити ВПЛ неможливо, оскільки інфекція ніяк себе не проявляє спочатку, а лікування цього вірусу немає.

Отже, тест на ВПЛ теж робити обов’язково потрібно, починаючи з 30 років кожні 5 років до 65 років. Але в Україні і цей тест, як і щеплення проти ВПЛ, на жаль не оплачується державою, що часто є перешкодою ефективній профілактиці, доступній в інших країнах світу у т.ч. деяких країнах Африки (всього, за даними 2023 року Міжнародного товариства папіломавірусу (IPVS) - це близько 100 країн світу). У Великобританії, наприклад, щеплення роблять і дівчатам, і хлопчикам, щоб позбутися розповсюдження вірусу в популяції.

Проводиться вакцинація до початку статевого життя – у 9-14 років. Отже, хоч вакцинація проти ВПЛ не входить до Національного календаря щеплень, вона входить до рекомендованих вакцин. Придбати її можна самостійно (поговоріть про це зі своїм сімейним лікарем чи гінекологом). В Україні зареєстровано дві вакцини проти ВПЛ: 2-валентна проти типів 16 та 18 «Cervarix» (виробник «GlaxoSmithKline») та 4-валентна проти типів 6, 11, 16, 18 «Gardasil» (виробник «MSD»).

Спочатку необхідно ввести дві дози вакцини. Три дози вводять, якщо діти хворі на ВІЛ або є старшими за 15 років. Схема введення вакцини через 1 і 6 місяців після першої дози. Це дозволяє сформувати імунітет проти ВПЛ мінімум на 15-20 років, можливо й більше, але поки більш тривалих досліджень не було проведено.

Щодо вакцинації проти ВПЛ жінок, у яких виявлено ВПЛ?

– Одностайної позиції поки що сформовано, але вважається, що коли жінка заражена одним з канцерогенних штамів ВПЛ, немає 100% гарантії зараження й іншим, відповідно, доцільно щепитися, аби убезпечити себе від зараження іншим канцерогенним штамом вірусу.

Отже, якщо до мене прийде жінка з виявленим штамом ВПЛ високого онкогенного ризику, я обов’язково рекомендуватиму їй щеплення так само як і жінці, що не має ВПЛ, оскільки зараження можливе навіть після одного незахищеного сексуального контакту з інфікованим партнером.

Чоловіки

Скринінг здоров’я чоловіків має певні особливості. Приміром, USPSTF (Робоча група з профілактики захворювань США) пропонує розпочинати проводити обстеження на дисліпідемію у чоловіків з 35 років, а при наявності факторів ризику (куріння, АГ, ЦД, обтяжений спадковий анамнез) ще раніше – з 20 років кожні 5 років або частіше в разі показників, ближчих до верхніх меж норми.

Чоловікам курцям та екскурцям у багатьох країнах світу, зокрема, у США рекомендовано проводити УЗД з метою скринінгу аневризми черевної аорти.

Скринінг сифілісу рекомендується у американському гайдлайні для гомосексуальних чоловіків, ВІЛ-інфікованих, а також чоловікам молодшим 30 років, ув’язненим і працівникам секс-бізнесу.

Резюме

Отже, скринінг – доволі простий, недорогий, але при цьому, дієвий інструмент контролю здоров’я. Завдання пацієнта зводиться до того, щоб обрати свого лікаря та дослухатися до його рекомендацій.